消化道大出血腹膜炎

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考点33消化道出血

上消化道指Treitz韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。

题眼呕血+黑粪+氮质血症=上消化道出血消化性溃疡（最常见）

（特征性）食管胃底静脉曲张破裂

（其次）急性胃粘膜损害和胃癌

急性贲门粘膜撕裂征

上消化道出血的考点

（一）诊断

1.确诊：首选急诊胃镜（24-48小时内）。

2.血液改变：红细胞和血细胞比容下降，但白细胞轻中度增高；

氮质血症：BUN8.5mmol/L，血肌酐正常时，提示出血量可能在ml以上。

3.出血量估计：严重程度最有价值的标准是周围循环衰竭。

1）大便潜血阳性：大于5-10ml

2）黑便：约50-ml。

3）呕血：约-ml。

4）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：超过-ml。

5）周围循环衰竭：短期超过ml。

潜血五到十，黑便过半百。衰竭就破千。

（二）治疗

1.补充血容量，纠正休克：

紧急输血的指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；

②收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；

③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。

2.止血措施

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

①药物：血管加压素（垂体后叶素）：收缩血管。

禁忌症是高血压，冠心病。生长抑素。

②气囊压迫止血：急救。持续压迫时间最长不应超过24小时。

③急诊内镜：最首要措施，内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张静脉，不仅达到止血目的，还可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施，一般在药物或气囊压迫控制大出血，情况稳定后实施。

④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。

（2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施

①少量出血：用质子泵抑制剂PPI。

②大量出血用急诊胃镜：有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。

③手术：内科无效。

④介入治疗：严重的，内科无效的，不适宜手术的。

腹膜炎（3分/1分）

腹部压痛、腹肌紧张（板状腹）、反跳痛腹膜刺激征

考点34急性化脓性腹膜炎（助理不需要掌握）

（一）腹膜的解剖和生理

腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积约1.7～2m2。腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成。

正常情况下有75～ml黄色澄清液体起润滑作用。

腹膜的生理功能：①是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；

②很强的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。

③急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液。

④壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。

脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位差.

（二）原发性和继发性腹膜炎病因

1.原发性腹膜炎：是指腹腔内无原发病源，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。

2.继发性腹膜炎：是最常见的腹膜炎。最常见的原发病：为空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁内脏破裂等。最常见的细菌是肠道常驻菌群，大肠杆菌(最多见)、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合感染。

原发两个球，继发一只杆。

（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理

腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。

（四）腹膜炎的临床表现

1.症状：持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹部，伴有恶心、呕吐，感染严重时出现中毒症状，如高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。

2.体征：腹膜刺激征，为腹膜炎的主要标志，包括腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛。腹胀加重是病情恶化的重要标志。

（五）腹膜炎的治疗

1.非手术治疗

（1）无休克者：宜取半卧位，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状；休克的病人：取平卧位，头，躯干和下肢各抬高20度。

（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；

（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；

（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，应选广谱抗生素；

（5）加强营养支持（TPN）等。

2.手术治疗

手术适应征：①经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时）加重的手术。

②腹腔内原发病严重，如穿孔坏疽内脏破裂。

③腹膜炎弥漫，腹腔内积液多，中毒症状严重，尤其伴休克者；

④腹膜炎病因不明无局限趋势。

考点35腹腔脓肿（助理不需要掌握）

膈下脓肿=隔下阴影+腹膜炎（或者腹腔胀气）或腹部手术+发热

1.诊断：X线摄片。表现为膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影。

2.治疗：经皮穿刺引流。

盆腔脓肿=腹膜炎、阑尾穿孔后+里急后重，下坠感

1.诊断：直肠指诊是首选检查，有波动感。次选B超。

2.治疗

①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；

②手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置象皮管引流3－4天，已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流.

考点36结核性腹膜炎

中青年低热盗汗+腹壁柔韧感+腹部肿块不易推动＝结核性腹膜炎

（一）病因和机制

主要继发于肺结核等其他结核感染.

感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。

（二）病理分型

结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

分型：①粘连型：最多见（最常见）。最容易发生肠梗阻。

②渗出型：充血、水肿，腹水草黄色。

③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。

（三）辅助检查

（1）腹水：腹水常采用腹腔穿刺抽取。

腹水为草黄色渗出液（渗出液），静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性。

比重一般超过1.；

蛋白质含量在30g／L以上；

粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性；

白细胞计数超出0.5×／L，以淋巴细胞为主。

腹水腺苷脱氢酶（ADA）活性增高

葡萄糖小于3.4，PH7.5提示有细菌感染。

（2）腹腔镜：活检可确诊。诊断困难时用。

(五)治疗

抗结核治疗为主。