Antimicrobialapproa

腹腔内感染通常是由胃肠道的炎症或破裂引起的。腹腔感染也可来自泌尿道或女性生殖道。腹腔感染通常是由多种微生物引起，可导致腹腔脓肿或继发性腹膜炎，后者可能是广泛性的，也可能是局限性的(蜂窝织炎)。

微生物学-腹腔感染通常是由正常的黏膜防御屏障出现缺损，使得肠道正常菌群侵染腹腔所致。精确的微生物谱取决于菌群确切的胃肠道来源(即，是小肠菌群还是大肠菌群)。结肠菌群在腹腔感染中尤其常见，与这一解剖部位相关疾病的常见程度是一致的，包括阑尾炎、憩室炎、结肠癌、炎症性肠病和既往结肠手术。因此，与这类感染相关的优势细菌是大肠菌群[主要有大肠埃希菌(Escherichiacoli)、克雷伯菌属(Klebsiella)、变形杆菌属(Proteus)和肠杆菌属(Enterobacter)]、链球菌、肠球菌和厌氧菌。然而，虽然结肠菌群有大约种菌种，但这些腹腔感染中通常能够分离鉴定出的菌种平均只有4-6种。大多数病例系列研究中分离到的优势菌株为脆弱拟杆菌(Bacteroidesfragilis)和大肠埃希菌。

肠球菌在临床上最有可能与院内相关性感染(尤其是术后感染)有关，而与此相反，在社区获得性感染中，肠球菌虽然也经常被分离到，但通常不是重要的致病菌。无论是小肠还是大肠的感染，在院内获得性感染、既往抗生素暴露、造成免疫功能低下的情况或复发性感染的患者中，假丝酵母菌属也较为常见。

感染源控制和引流-手术干预和/或经皮穿刺引流术对于治疗除自发性腹膜炎之外的腹腔感染通常至关重要。大多数临床治疗的失败都是由于未能如此控制感染源。

经验性抗生素治疗

时机-危重症患者应尽快接受经验性抗生素治疗，理想的做法是，一旦完成培养所需血液和尿液样本的采集即开始治疗。对于非危重症患者，将抗生素治疗推迟到从腹腔感染部位获得培养所需样本之后的做法有助于尽量提高微生物检出率，从而指导抗生素选择。

方案-腹腔感染的经验性治疗方案应包括具有抗肠道链球菌、大肠菌群和厌氧菌活性的抗生素。评估相对疗效的研究显示，涵盖上述抗菌谱的不同抗生素方案通常具有相似的疗效。制定确切抗生素方案以及明确是否需要采用更广谱抗生素治疗取决于以下几个因素：

●感染是社区获得性还是与院内感染相关。

●是否有耐药菌感染的危险因素，如近期曾前往抗生素耐药菌感染高发地区或已知有这类病原体定植。

●患者是否具有结局不良的高危因素。与腹腔感染后结局不良相关的高危特征有：高龄(70岁)、初始干预措施延迟24小时以上、无法获得充分清创或通过引流充分控制感染、伴有其他共存疾病(如，肾病或肝病、恶性肿瘤、造成免疫功能低下的情况)、器官功能障碍的程度、严重腹膜受累或弥漫性腹膜炎、白蛋白水平低，以及营养状况不良。

低危社区获得性感染-对于轻至中度社区获得性腹腔感染(如，阑尾穿孔或阑尾脓肿)患者，如果没有抗生素耐药或治疗失败的危险因素，那么对链球菌、非耐药性肠杆菌科细菌和(大多数情况下)厌氧菌进行覆盖通常便已足够。以下初始经验性治疗方案是合适的：

●单药治疗方案–厄他培南、哌拉西林三唑巴坦或替卡西林克拉维酸

●联合治疗方案–头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星或左氧氟沙星，各自与甲硝唑联用

对于没有感染抗生素耐药性微生物危险因素的轻至中度社区获得性感染患者，医院中大肠埃希菌对所选方案的敏感性超过90%时，口服治疗方案(例如，氟喹诺酮类药物加甲硝唑)是一个合理的经验性治疗选择。对于这些社区获得性感染，经验性抗生素方案不一定要包括抗肠球菌的药物。数项试验显示，有抗肠球菌药物与无抗肠球菌药物的经验性方案相比，治疗社区获得性腹腔感染的临床结局相似。

高危社区获得性感染-对于重度的或者不良结局或耐药风险较高的社区获得性腹腔感染患者，需要较广谱的抗生素覆盖，以尽量减小经验性治疗不充分的风险。除了覆盖肠链球菌和(大多数情况下)厌氧菌外，通常还会加入抗革兰阴性菌药物，该药需足以覆盖铜绿假单胞菌，以及对非抗假单胞菌头孢菌素类耐药的肠杆菌科细菌。对于明确有腹部来源的社区获得性感染，即使已知有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)定植，通常也不需要覆盖MRSA。

在对相关抗生素的耐药率小于10%的地区，适宜采用下列初始经验性方案：

●单药治疗方案—亚胺培南/西司他丁、美罗培南、多尼培南或哌拉西林三唑巴坦

●联合治疗方案—头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星或左氧氟沙星，各自与甲硝唑联用

院内相关性感染-抗生素耐药的可能性很高。因此，为了经验性覆盖可能的病原体，治疗方案的抗菌谱除了覆盖链球菌和厌氧菌外，至少还应包含对革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌和对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类或氟喹诺酮类耐药的肠杆菌科细菌)有活性的广谱抗生素。采用有抗肠球菌活性的经验性方案治疗院内相关性腹腔感染患者，尤其是有下述情况的患者：术后感染，之前接受过头孢菌素类或肠球菌(Enterococcus)耐药的其他抗生素，免疫功能低下，或者有心脏瓣膜病或血管内人工材料植入者。

有更广谱的抗革兰阴性需氧和厌氧杆菌活性的单药治疗方案包括：美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多尼培南和哌拉西林三唑巴坦。联合治疗方案包括头孢他啶联合甲硝唑或头孢吡肟联合甲硝唑。以头孢菌素为基础的治疗方案缺乏抗肠球菌活性，因此可在这些方案中加入氨苄西林或万古霉素以覆盖肠球菌，直到获得培养结果。对于已知有耐氨苄西林、耐万古霉素肠球菌(van







































白癜风怎么看好
儿童白癜风的原因