一文带你读懂BNP与NTproBNP

年Kisch首先在豚鼠心房中发现分泌颗粒。一直到年，加拿大生化学家才分离并证实这些颗粒为心房肌细胞分泌的多肽激素，也就是大家熟知的心房利钠肽（ANP）。这个发现证明了心脏并非单纯作为循环系统的“泵”，它也是一个内分泌器官。

利钠肽家族成员至少包括8个结构相关的氨基酸多肽，以三种不同前体储存：个氨基酸的前心房利钠肽（proANP）、个氨基酸的前B型利钠肽（proBNP）、和个氨基酸的前C型利钠肽（proCNP）。BNP最初在猪脑中被发现，曾经被认为是一种神经递质，所以被称为脑钠肽。后来发现心脏中BNP的含量是脑部的10倍，因此，现在改称为B型利钠肽。

何为NT-proBNP与BNP呢？心室肌先分泌proBNP，然后裂解为具有生物活性的BNP和无活性的NT-proBNP。利钠肽的生物活性是通过细胞膜上的利钠肽受体（NPR）以及与之相联系的细胞内环-磷酸鸟苷通路完成。NPR有两种，优势结合ANP和BNP的NPR-A和优势结合CNP的NPR-B。

BNP与NT-proBNP的鉴别见表1：

BNP水平增加也是血管紧张素II和交感神经张力增加的反应。而且利钠肽增加还见于多种情况，例如：左心室功能不全、左心肥厚、肺部疾患引起的右室功能不全、心脏炎症以及感染性疾病、内分泌疾病、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症以及高龄等，都可以引起利钠肽增高，表2阐述了利钠肽在某些疾病中的临床潜力：

▲注：NA：无可用资料

（本表选自心血管内科临床思维作者：黄岚周小波宋凌鲲）

急诊呼吸困难的患者需要检测BNP/NT-proBNP水平来鉴别呼吸困难的原因为心源性或肺源性。误诊会导致致命性的风险，在急性心衰中BNP与NT-proBNP目前采用排除截值与诊断截值相结合策略，在BNP中的排除截值为pg/ml,NT-proBNP的排除截值为pg/ml。即如果BNP/NT-proBNP小于排除截值，其急性心衰的可能性很小。然而BNP的诊断截值为≥pg/ml，NT-proBNP的诊断截值为＜50岁患者≥pg/ml；50-70岁患者≥pg/ml；＞75岁患者≥pg/ml。

可以看出在BNP/NT-proBNP存在灰色区，即不能确诊心衰也不能完全排除心衰可能，故BNP/NT-proBNP在灰色区域时应鉴别诊断要注意是否有冠脉缺血，心力衰竭病史，心肌疾病（左室肥厚，限制性心肌病，心尖球形综合征，心肌炎，中毒，化疗），心脏瓣膜病，房颤或房扑，先心病，肺心病，贫血，高排量分流，肾功能不全，严重疾病如败血症，烧伤，休克和卒中。临床中应用BNP流程如图1所示：

图1.BNP临床应用流程（点击查看大图）

在图1中BNP升高大于0pg/ml，考虑心衰的患者的诊断流程如下图：

图2.ESC指南心衰诊断标准流程

在临床中，肝硬化的患者，BNP/NT-proBNP反映了心室分泌利钠肽增加，提示存在左心功能不全。肝硬化患者的利钠肽水平的增高原因主要为心输出量与动脉血压下降为主的高动力循环。研究发现，肝硬化合并腹水、自发性腹膜炎以及肝性脑病患者的BNP水平明显增加，然而，存在食管静脉曲张以及出血史的患者BNP无明显差异。

低氧血症是刺激BNP分泌的另外一个因素，此外低氧血症还导致肺血管收缩、肺动脉高压以及右心室超负荷。社区获得性肺炎患者的肺血管系统存在局部低氧血症，但是BNP与氧饱和度无相关性，提示低氧血症并非其主要原因。临床中研究发现BNP水平与C反应蛋白值呈正相关性，提示炎症可能促进了BNP分泌。

在接受血液透析治疗的患者中，BNP/NT-proBNP的升高与容量超负荷，左心室肥厚，心脑血管疾病和糖尿病有关，也是评估这些患者心源性死亡的有力参数。肾功能能影响NT-proBNP的诊断功能，其半衰期60-min，因为NT-proBNP主要经肾脏排泄，研究发现NT-proBNP可以用于肾功能正常和轻中度肾功能不全患者心脏事件预测，但在严重肾功能不全患者并无诊断价值，甚至不应使用该指标。故肾功能不全是解释终末期肾病患者BNP/NT-proBNP升高的主要混淆因素，肾功能损害本身导致BNP/NT-proBNP升高，所以肾功能不全患者筛查心功能不全建议检查BNP更为合理。

急性缺血性脑卒中因激活下丘脑-垂体-肾上腺轴而导致神经激素水平增高，包括利钠肽。脑卒中后交感神经活性还能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素信号通路，钙异常积聚，炎性细胞因子释放，氧化应激，心肌损伤后机械应激等，最终导致BNP水平升高。具体机制如图3。

由于BNP具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统的作用。所以，参与促进这一神经内分泌轴激活的激素（肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素）都会引起BNP/NT-proBNP的升高，同理反之，这些激素的拮抗剂（ACEI、β受体阻滞剂、肾上腺拮抗剂和利尿剂）可以促使利钠肽水平降低。沙坦类以及胺碘酮也会使其降低。

①年龄：随年龄增加而升高；

②性别：女性大于男性（50岁）；

③肥胖：循环中NT-proBNP水平与体重指数呈反比，心衰患者中NT-proBNP影响小于BNP；

④肾功能不全患者中GFR60ml/min则要考虑调高截值。BNP＞pg/ml的患者多数因为肾衰而引起。

小结：

1.BNP/NT-proBNP是探查心功能不全的灵敏度和特异度较好的指标。临床医生简单根据测值大于截值以上，就判断患者存在心功能不全是武断的。还要考虑这个测值对于诊断正确率的影响。图1中也说明不同的BNP测值判断患者存在心衰的概率不同。

2.BNP/NT-proBNP是心衰定量的标志物，他对于诊断BNP/NT-proBNP有高度的特异性。在急诊医生鉴别以呼吸困难入院的患者中意义巨大。

3．急性心衰中BNP与NT-proBNP目前采用排除截点与诊断截点相结合策略，在BNP中的排除截值为pg/ml,NT-proBNP的排除截值为pg/ml。即如果BNP/NT-proBNP小于排除截值，其急性心衰的可能性也很小。然而BNP的诊断截值为≥pg/ml，但是对于BNP大于pg/ml的患者进行心衰的诊断，也应具体结合临床相应的指证（详情如图1）；NT-proBNP的诊断截值为＜50岁患者≥pg/ml；50-70岁患者≥pg/ml；＞75岁患者≥pg/ml。

4．重视临床中对于灰色区域的鉴别诊断，不应过分看重BNP/NT-proBNP的检验报告，需要考验临床医生对于疾病全面的把握程度。

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