确诊丨经典病例62弥漫性腹膜炎1例，

一、患者信息及影像

患者：男性，56岁。

主诉：腹痛5天。

现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，为上腹部持续性胀痛，向后背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无发热、腹泻、呕血、便血，当地诊所输液治疗无好转，遂到我院急诊科就诊。病程中精神差，未解大便，小便正常，体重无明显下降。8年前诊断“慢性胃炎、十二指肠炎”，时有发作，未规律治疗。

既往史：无特殊。

查体：T：38℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：/72mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部膨隆，全腹软，上腹部压痛及轻度反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。右肾区叩痛。肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白g/L，血小板计数^9/L，白细胞计数11.^9/L，中性分叶核粒细胞百分率84.6%；脂肪酶36IU/L，淀粉酶46IU/L；

血生化：总胆红素15.6umol/L，丙氨酸氨基转移酶20IU/L，门冬氨酸氨基转移酶22IU/L，葡萄糖7.67mmol/L，钠.7mmol/L；

C-反应蛋白.00mg/L，白细胞介素.00pg/ml，降钙素原11.53ng/ml。

超声：无。

CT/MRI扫描：扫描信息：SiemensSOMATOMDefinitionFlash双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围为全腹部，常规扫描层厚为5mm，层间隔为5mm，增强扫描层厚为2mm，层间隔为2mm，电压kv，电流mA，窗宽，窗位45。（图1-11）

二、病例问答挑战

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答案：A、B、E

问题2：导致积液积气的原因是？（单选）

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A.升结肠破裂

B.胃窦后壁破裂

C.十二指肠球部破裂

D.十二指肠降段破裂

E.十二指肠水平段破裂

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答案：C

手术所见：术中见腹盆腔无腹水，右上腹胆囊、肝脏面、第一肝门、胃窦、幽门及十二指肠球部及降部致密粘连，形成15*20cm大小腹膜后脓肿，脓肿外侧界为右结肠旁沟，向上延至肝脏后方，向左接近脊柱左侧缘，向下至骨盆入口，向后达右肾后方间隙，脓肿内为黑色黏稠脓液及食物残渣。十二指肠球后壁可见直径2cm大小溃疡穿孔，粘膜外翻，周围瘢痕挛缩，致修补后该处肠腔明显狭窄，遂行胃空肠吻合术。术毕放置多根腹腔引流管（温氏孔2根、右侧结肠旁沟1根，右肾后方2根，盆腔1根）。

术后诊断：十二指肠球后壁溃疡穿孔，腹膜后巨大脓肿，弥漫性腹膜炎。

CT表现：十二指肠球部后壁局部不连续；右侧肾旁前间隙及右肾周间隙积液、积气，经胰腺后方蔓延至左肾旁前间隙。

病例供稿：医院姚晋副主任医师

专家点评

点评专家：

医院闵鹏秋

1.十二指肠球部为腹腔内的器官，唯十二指肠球部下缘由于腹膜反折的原因，有一个细窄面属于腹膜外间隙，因而可以与腹膜后间隙相通连。

2.本病例，十二指肠球部下份后壁穿孔（见图12），肠内容物溢出至右肾旁前间隙，后者与右肾周间隙之间有右肾前筋膜阻隔。感染破坏了右肾前筋膜。

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