腹膜透析并发症以及该如何处理

很多患者在腹膜透析过程中或多或少都会出现一些并发症，了解当出现并发症时该如何处理的相关知识将有助于病情的治疗，在透析过程中常常会出现以下并发症：一、导管出口处及隧道感染（ESI/TI）

导管出口处感染是指导管出口处脓性分泌物和/或红肿，病原微生物培养可阳性或阴性。皮下隧道感染是指皮下导管隧道出现红肿和疼痛，病原微生物培养可阳性或阴性。

1、常见原因

（1）导管出口方向未向下。

（2）皮下隧道太短、涤纶套外露。

（3）导管周围渗漏或血肿。

（4）导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程。

（5）污染或未注意局部卫生。

（6）全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用肾上腺糖皮质激素等。

2、处理

（1）局部处理：首先最好行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗，给予口服抗生素治疗。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。

（2）全身用药：感染严重时应静脉给予敏感抗生素。

（3）经局部处理及全身用药2周，感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套。

3、预防

（1）外涤纶套距皮肤出口处距离应在2cm，出口处方向最好向下。

（2）术后妥善固定导管，避免过多牵拉，加强导管维护。

（3）定期清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥。

（4）隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳。

（5）如果患者鼻部携带有金葡菌，鼻腔涂用抗生素软膏。

1、常见原因

（1）接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。

（2）皮肤出口处和隧道感染。

（3）腹泻或接受肠镜检查。

（4）其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。

2、危险因素高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。

3、病原菌最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。不同感染途径病原菌不同。

4、临床表现及诊断腹膜透析患者如出现：①透出液浑浊伴或不伴腹痛；②透出液常规WBC＞/μl;多核细胞＞50%；③病原微生物阳性。其中两条或两条以上则可诊断。

5、处理

（1）早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰氏染色和病原学培养。

（2）一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可采用数袋1.5%腹透液冲洗腹腔。

（3）初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状，应局部用药和静脉用药同时进行，静脉用药应选则对残余肾功能影响较小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3周。

（4）腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。

（5）一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗霉菌药物。

（6）结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

6、预防

（1）持续质量改进教育患者采用正确的无菌技术：洗手、戴口罩、不可触碰无菌部位等；监督患者的操作技术并进行再培训：集中注意力、保持换液桌面的清洁、换液时光线要充足等；建立标准的规程，寻找腹膜炎发生的原因并进行相应改进。

（2）预防出口处和隧道感染。

（3）加强腹透患者教育和培训内容包括腹透的环境要求、透析管的护理、卫生常识、检查腹透液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处理等。

（4）纠正营养不良充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等。

1、常见原因

（1）血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞，大网膜包裹，腹膜粘连形成小套袋包裹腹透管。

（2）导管受压扭曲。

（3）导管尖端移位。

（4）功能性引流障碍（患者便秘或膀胱充盈等）。

2、临床表现导管功能障碍主要表现为透析注入或引流单向障碍，也可表现注入和引流双向障碍。根据导管功能障碍出现时间可分为导管立即功能障碍和导管迟发功能障碍两种类型，前者为手术过程中出现的引流障碍，后者为磨合期后开始CAPD或在治疗任何时候出现注入或引流障碍。

3、预防与处理

（1）导管立即功能障碍多与透析导管置入位置不当，开放小切口手术、经皮穿刺或套管针技术难确定原因，腹腔镜和床旁X线检查有助于确定原因。变换透析导管置入位置并再次评估导管功能。

（2）当透出液含血性物、纤维块时，应预防性使用肝素（～0单位/升）。出现功能障碍可使用尿激酶封管。

（3）若无效，属不可逆性阻塞，或可能为大网膜缠绕，均需重新置管。

（4）如为功能性引流障碍，应适当活动，予轻泻剂，生理盐水灌肠刺激肠道运动后，引流即通畅。

1、常见原因

（1）植管手术腹膜荷包结扎不严密。

（2）腹膜存在先天性或后天性缺陷。

（3）腹膜透析注入腹腔后导致腹内压升高。

2、临床表现由于腹膜结构完整破坏后透析液漏出到腹腔以外的部位（胸腔、腹壁或会阴部）。根据发生时间可分为早期渗漏（术后30天内）和晚期渗漏（术后30天后）。临床表现与透析液渗漏部位有关。

（1）胸腔积液双侧，右侧多见。少量积液可无症状，量大者可出现呼吸困难。平卧位或使用高渗透析液症状加重。

（2）管周渗漏出口处潮湿、肿胀。

（3）会阴部和腹壁渗漏腹壁肿胀。男性患者阴囊肿大，女性患者阴唇肿胀。

3、检查方法

（1）体格检查胸腔积液有胸腔积液体征；管周渗漏时出口处潮湿、肿胀；会阴部和腹壁渗漏站立位明显。

（2）管周渗漏者可行局部B超检查。

（3）CT造影扫描

（4）腹腔内注入鍀标记宏聚白蛋白后肺闪烁现象以及胸水葡萄糖浓度升高有助于胸腹膜裂隙诊断。

4、预防与处理

（1）术前评估多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲减、多囊肾、慢性肺病等，腹壁薄弱等患者容易出现。

（2）插管方法直视手术发生率低。

（3）PD技术相关旁正中切口、荷包缝合妥帖、仔细缝合腹直肌前鞘。术后10~14天开始透析，如期间需要紧急透析，则采用仰卧位、小剂量，减少腹腔压力。

（4）透析液渗漏后感染率升高，应使用抗菌素。

（5）胸腔积液有明显症状者可胸腔穿刺放液。

（6）手术修复、临时性血液透析、低透析液量CAPD及APD，无效者改行血液透析。

（7）早期渗漏可停透2周，如不能控制，CT确定渗漏部位，手术修复。

1、常见原因

（1）多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲减、多囊肾、慢性肺病、营养不良等导致腹壁薄弱。

（2）腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液使用更为明显。

（3）腹正中切口。

2、临床表现

（1）轻者仅见腹壁局部肿块。

（2）重者可出现肠梗阻或肠坏死。

（3）少数患者可并发腹膜炎。

3、处理与预防

（1）术前仔细评估有无导致腹壁薄弱危险因素，有无疝病史。

（2）如出现疝，特别注意观察有无肠梗阻或肠坏死表现。

（3）如透析前有疝，在腹透置管前手术修复疝。

（4）术后仰卧位、容量递增至少2周，或使用APD。

（5）尽可能手术修复。

1、常见原因

（1）凝血功能障碍、使用抗凝药。

（2）术中不慎损伤腹壁动脉及其分支。

（3）女性月经期血液反流至腹腔。

2、临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿、出口处出血及血性透析液。

3、预防与处理

（1）术前评估凝血状态和预防凝血。

（2）手术时避免损伤腹壁血管。

（3）小切口、仔细止血、切口不宜靠外。

（4）血性腹水用0.5L～1L冷生理盐水或腹透液冲洗。

（5）伤口或出口处出血压迫止血。

（6）大出血需外科手术处理。

1、常见原因与多次腹膜炎或长期使用生物不相容性透析液导致腹膜结构和功能异常有关。

2、临床表现

（1）Ⅰ型腹膜衰竭：腹膜对小分子溶质转运障碍。

（2）Ⅱ型腹膜衰竭：腹膜对水及溶质转运均有障碍。

（3）Ⅲ型腹膜衰竭：因腹腔淋巴吸收增多所致。

3、预防与处理

（1）防治腹膜炎，使用生物相性透析液。尽量少用高糖透析液，为增加超滤可加用艾考糊精透析液。

（2）改腹透方式为短存留，夜间不保留透析液，但需兼顾溶质清除。

（3）腹膜休息四周，暂予血液透析。

（4）无效者改行血液透析。

（八）蛋白质能量营养不良

1、常见原因

（1）透析不充分，毒性产物潴留，使蛋白质和热量摄入减少。

（2）代谢性酸中毒、感染（包括腹膜炎）等导致高分解代谢状态。

（3）伴随疾病，如糖尿病、心力衰竭、慢性炎症、恶性肿瘤、肝脏疾病等，可使CAPD患者蛋白质和能量摄入减少。

（4）透析液蛋白质、氨基酸和微量元素丢失。

（5）残余肾功能减退。

2、营养状态评估方法

（1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）（Alb＜35g/L或Pre-A＜30mg/dl，应注意存在营养不良）。

（2）每日蛋白摄入（DPI），一般建议DPI达1.2g/kg/d。

（3）主观综合性营养评估法（SGA）（四项七分模式，四项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；七分：1～2分---严重营养不良、3～5分轻重度营养不良、6～7分营养正常）。

（4）人体测量。

3、预防与处理

（1）加强透析，注意小分子溶质清除特别是水钠平衡。应根据患者残余肾功能及腹膜转运特性个体化透析处方。

（2）注意残余肾功能保护，避免使用肾损害药物。

（3）防治可能导致营养不良的并发症，如感染、代谢性酸中毒等。

（4）心理干预，增强患者成功透析的信心。

（5）每6个月进行营养评估一次，接受个体化营养指导