腹膜透析在宠物临床的应用

摘要

通过3个病例讲述腹膜透析在宠物临床的应用，病例一讲述腹膜透析在犬敌百虫中毒时，降低血液中敌百虫农药浓度和加速清除血液中的敌百虫，提高患犬的成活率。病例二讲述腹膜透析在犬急性肾衰时，降低血液中肌酐、尿素氮与磷的浓度，能为肾脏的功能恢复提供时间，减轻因尿毒素对身体的负担，极大的提高成活率。病例三讲述腹膜透析在犬热射病中暑休克急救时，改善犬高渗性脱水，纠正酸碱中毒，快速降低体温，恢复高温代谢对身体的影响。在宠物临床病例中怎样使用腹膜透析。

1.病例一信息

病犬：年9月8号送治一土犬，2－3岁，10Kg，雄性未绝育。

主述：1小时前呕吐，半小时前出现多次间断性抽搐，未抽搐时没有意识，有发现用于厂内绿地的敌百虫被打翻，药液有外漏，主人怀疑是中毒了。

临床检查：全身性抽搐，间隔时间短持续抽搐时间长，未抽搐时休克，大量流涎，未抽搐时腹式呼吸，瞳孔缩小，对光无反应，心率每分次，体温40.3℃，怀疑有机磷农药中毒。

急救：插管建立机械性呼吸通道，用3%的双氧水与0.9%的生理盐水多次洗胃。洗胃同时用留置针建立静脉通道，以1Kg/0.1mg静脉注射阿托品，皮下解磷定，速尿，大量输液，插导尿管。观察瞳孔，抽搐，呼吸等情况。血常规（表1）与生化检测（表2）如下，因条件所限未检查胆碱酯酶（CHE）单位。

ALT轻度上升，PHOS上升，其它未见明显异常。

1小时后患犬同样间断抽搐，瞳孔未见放大，所以同主人商量后决定进行腹膜透析，以降低血液中的有机磷农药浓度，减轻患犬身体的中毒反应。

①腹膜透析采用间接透析法，在腹部右侧距腹中线3cm，剃毛，消毒皮肤，铺无菌洞巾，因犬处于休克状态，所以未进行麻醉，切开皮肤0.5cm，分离皮下组织，将无菌腹膜透析管置于肝素盐液中浸泡，将管腔内伸有无菌金属线的腹膜透析管进入腹腔部分弯曲成约度的弧形，沿着前腹壁向下达膀胱底部，到切口前3cm处从皮下穿出，荷包缝合腹膜肌肉与皮肤。往腹膜透析管内注入50ml生理盐水，观察液体进入是否通畅。通畅后外接钛合金接头，接上一次性使用腹膜透析管外置接管，固定透析管外置接管。

②用双联双袋腹膜透析液（乳酸盐－G2.5%），在1L的透析液中加入3.3ml氯化钾注射液。往腹腔内注入恒温腹膜透析液毫升，每2小时后交换一次，持续观察患犬的呼吸，抽搐情况。3小时后抽搐间隔时间变长且持续时间短，瞳孔缩小，6小时后观察到患犬阿托品化。透析间隔每4小时交换一次，20小时后患犬基本能站立，有饮欲。

阿托品配合基础内科治疗2天后可自主采食，一星期后出院。

2.病例二信息

病犬：年4月1日送治贵宾犬,雄性,6岁龄，8kg，未绝育，疫苗严格按疫苗程序免疫。

主述：患犬已呕吐3天，精神沉郁，少尿。

临床检查：体温37.5℃，呼吸25次/分钟，被毛粗乱，严重脱水。实验室化验结果如（表3），B超X光未见明显异常。

化验结果肾严重上升，肝指标轻度上升，未见贫血，初步诊断为急性肾衰竭，患犬发生急性肾炎引起代谢性酸中毒，又因剧烈吐胃酸大量丢失而引发代谢性碱中毒。所发PH变化不大。

内科治疗：4月1日晚呕吐多次，内科治疗输液结束后有少量尿液。4月2日内科治疗后，呕吐加剧，间隔1小时就多次呕吐，无尿，进行生化与血气化验如表4。

因尿素与肌酐上升严重且对症治疗后未见下降，反而血磷上升，决定进行腹膜透析治疗。

腹膜透析治疗配合内科治疗：

a在腹部患犬的腹中线到腰椎大面积剃去被毛，用碘酒棉球以手术切口为中心点由内向外做环形涂擦消毒3次，术区铺无菌手术巾。

b在距腹中线3cm处做一纵形手术切口切开约1cm切口。置入腹膜透析管，往腹膜透析管内注入50ml生理盐水，观察液体进入是否通畅。通畅后外接钛合金接头，接上一次性使用腹膜透析管外置接管。

c腹膜透析过程

手术完成后，用乳酸盐－G2.5%（无K+）往腹腔内注入恒温腹膜透析液毫升，每1小时置换一次，重复5次，注意电解质K+。第二天再次化验生化与血气（如表5）。

相较腹膜透析的第一天肌酐与尿素好转，每4小时乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L）ml置换一次，重复两次，配合内科治疗。

4月4日每4小时乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L）ml置换一次，重复两次。精神恢复，有喝水，有尿液。晚上做生化与血气如表5，肾指标已接近正常。

4月5日未进行腹膜透析，一星期后正常。

3.病例三信息

病犬：年7月4日送诊，加纳利，2岁，雄性，未绝育，60Kg。

主人早上外出时，把犬留在室外（无太阳直射，周边水泥地面），未放饮水，下午3点回来时，发现犬呼吸困难，口流黏涎，倒地不起，有抽搐，昏迷。主人在家马上用冷水降温后，医院。

临床症状：呼吸高度困难，休克，瞳孔放大，流涎带血丝，间歇性抽搐，体温40.5℃（主人已在家降温），心率次/min以上。当日天气气温温度高达39℃，初诊因高温引起热射病。

抢救：a抢救的同时进行实验室化验，插管建立呼吸通道，心电监护，全身凉水冷敷，风扇加速气流流通，0.9%生理盐水+5%NaHCO3溶液灌肠。b用留置针建立静脉通道，先静滴生理盐水。c血常规（表6），血气与生化检测（表7）如下。

血常规：高渗性脱水，原因高温下喘气且流涎，丢失大量体液。b血气与生化：轻度肝损伤，重度呼吸性碱中毒，重度代谢性酸中毒，电解质严重紊乱，原因机体在高温下会引起代谢性酸中毒，在代谢性酸中毒的基础上因高温过度通气而并发发生呼吸性碱中毒，因呼吸和大量流涎造成电解质紊乱。

治疗：

a地塞米松静注，静滴0.9%NaClml+5%NaHCOml，皮下痛立定5ml，20%甘露醇ml，皮下肝泰乐6ml。

b因脱水严重，呼吸性酸中毒，电解质紊乱，决定用直接穿刺法进行腹膜透析，乳酸盐－G1.5%和乳酸盐－G2.5%透析液放入凉水中，左侧卧，在腹部右侧距腹中线3cm处，常规剃毛，消毒皮肤，铺无菌洞巾，用18号留置针穿刺，因患犬高渗性脱水，所以先在乳酸盐－G1.5%透析液袋（低渗）的中间加药处，用输液器接入，从留置针处注入ml透析液（加氯化钾注射液1.75ml）。10分钟后，同法加乳酸盐－G2.5%透析液ml(氯化钾注射液3.5ml)，1小时后交换ml乳酸盐－G2.5%透析液（K+4.5mmol/L），因为没有内置腹膜透析管所以透析液没有全部交换，且交换时变换体位为右侧卧。

c每2小后用乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L）再交换一次，配合内科治疗，随着治疗的进行，患犬稍好转。在晚上21时已经可以站立，有尿液，温度38.5℃，心率80次/mln。喂少量补液盐溶液。

d第二天内科治疗，有饮欲，第三天好转。

4.分析和讨论

4.1腹膜的解剖结构与腹膜透析

腹膜被覆于腹壁和盆腔的内表面以及盆腔脏器的表面。腹膜由单层扁平上皮细胞及其深面的疏松结缔组织构成。腹膜包括网膜，系膜，韧带，皱壁，及隐窝。腹膜的血液供应在用腹膜壁层，是由体壁的动脉流入，由下腔静脉回流；在腹膜的脏层由脏器的动脉供应流入，在肝门静脉回流。所患犬在透析时经过透析置换的血液，可由壁层静脉流入下腔静脉或随腹膜脏层静脉流入肝门静脉[1]。如果通过腹膜透析给药时，要考虑肝脏的首过效应。

犬腹膜透析是利用身体的腹膜，作为透析膜的一种透析方式。通过注入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的置换腹膜透析液，达到肾脏替代或支持治疗的目的[1]。

4.2透析处方的确定

4.2.1透析液的确定

需要透析时要根据患犬的情况选择透析液、透析管、透析液置换频率。透析液有自制和商品的。自制的容易污染，所以一般采用商品的。根据病犬情况如病犬一因为是透析置换敌百虫，所发采用的是普通的等渗乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L）透析液，病例二因患犬刚开始透析时高K+，第一天透析时采用无K+透析液乳酸盐－G2.5%，在K+正常时用电解质与血浆接近的乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L），病例三患犬高渗性脱水、重度呼吸性碱中毒与重度代谢性酸中毒，所以先用ml透析液乳酸盐－G1.5%（K+4.5mmol/L）补液后，用等渗的乳酸盐－G2.5%（K+4.5mmol/L）改善酸碱平衡。

4.2.2透析管与透析液置换频率的确定

腹膜透析时，血液和透析液的溶质置换速度是不同的，小分子量的转运快，大的分子量转运慢[2]。在一个透析过程血液中的尿素与K+等分子量小的，在40分钟能达到平衡。而分子量大的如磷酸盐要达到平衡，就要2小时才能达到[3]。透析液溶质的扩散速度，是因溶度浓度的影响，透析液的置换加快，浓度差异就增大，可加快溶质的清除加快，对于平衡快的小分子物质更是如此[4]。这就是适当的增加透析液的流量，就可提高小分子溶质的清除率，大分子的溶质的转运则是与透析液在腹腔的停留时间有影响。在一定的时间内，在腹腔的停留时间越长，则清除率越高[5]。

病例一的有机磷农药敌百虫的分子式C?H?Cl?O?P，分子量为.45。是大分子物质所以透析时要达到平衡要更久的时间，所以患犬一要长时间透析，且留置内置腹膜析管，透析液置换置频率低。病例二尿毒症中需要透析的物质是尿素、肌酐（分子量为）与磷，其中尿素是小分量物质，肌酐和磷是中分子量物质，所以开始透析的当天要高频率（1次/时）的置换透析液。在当天透析结束时，尿毒症毒素会有反弹性升高，这是患犬机体细胞内外腔隙间的尿毒症毒素平衡；经过几天透析后，没有这种反弹，代表机体的尿毒症毒素降到正常水平。病例三不要多次长时间的置换透析液，且主人考虑经济问题，所以没有用内置腹膜透析管，仅用18号一次性使用留置针。

4.3腹膜透析的适应症

动物在什么时候应该进行腹膜透析?腹膜透析在人医临床上，已被广泛的运用于临床病例。人医临床中如果发生急性肾衰，在内科治疗的同时进行腹膜透析，可以极大的提高成活率[6]。在有机磷农药中毒时,用腹膜透析这种中毒的病死率立即从以前的90%下降到9%[7]。

腹膜透样适用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、中毒、慢性肝脏疾病、充血性心力衰竭、高热、低温、电解质和酸碱平衡紊乱等。

4.3.1在慢性肾衰时可将毒素透析出来，在短期内提高生活质量，延长宠物生命。

4.3.2在治疗急性肾衰时，如果进行腹膜透析，能为肾脏的功能恢复提供时间，减轻因尿毒症毒素对宠物身体的负担，极大的提高成活率。

4.3.3在急性中毒时，分子量小于u的毒物，都可由腹膜透析清除，如果发生毒物中毒，不能马上知道是什么毒物的，或者没有特效解毒的，可用腹膜透析降低血液中毒物浓度。

4.3.4电解质、酸碱平衡紊乱时，也可用腹膜透析快速改善

4.3.5在急性出血性胰腺炎，通过腹膜透析清除胰腺周边的胰酯肪酶，减轻症状提高存活机率。

4.3.6化脓性腹膜炎时，腹膜透析可清洗腹腔浓液，还可直接的注入抗菌药物。

4.3.7在严重的全身性水肿，经过内科治疗无效时，可用高渗性透析液清除体过多的体液，减轻身体代谢压力。

4.4腹膜透析在宠物临床的优点

4.4.1腹膜透析在清除中毒时较血液透析清除率高，如病例一中的有机磷农药中毒。

4.4.2腹膜透析的应用门槛低，所需要的设备简单，医院，且操作简单，如本病例三只需要一个18号的留置针，适用于医院。

4.4.3在急慢性肾衰时，腹膜透析对比血液透析更能保护残余的肾功能

4.4.4腹膜透析可以有效的控制血压，通过透析液的浓度以达到脱水或补液的治疗效果，如病例三中用低浓度透析液以达到机体补液需要。

5.小结

作为兽医师必需认识到腹膜透析已经是现在宠物医疗上非常有效的手段，应该将其运用于临床诊疗处理上，这将极大的提高成活率。

作者简介：

李腾燕

年毕业于龙岩学院，毕医院工作，年7月至今就职于福州晋安区瑞康宠物诊所。