想成为一名好外科医生先定个小目标，比如

要做一个优秀的外科医生，阑尾切除术的要点不可不知！

作者：杨明烽

来源：医学界外科频道

每个外科医生都能讲出几个关于阑尾的轶事，阑尾切除术是外科入门的磨刀石。想成为一名优秀的外科医生，就先定个小目标吧，比如，在每一台阑尾切除术中找到阑尾。

阑尾通常长什么样

阑尾是一条细管状肠道，自盲肠后内侧壁向外延伸，尖端游离为盲端，因其三角形系膜较短，故将其牵引为蚯蚓状，又称蚓突。通常长6-8厘米，外径0.5-1厘米。

阑尾炎与麦氏点压痛

因阑尾一端为盲端，且管径细小，故当排空欠佳、粪石嵌顿或者局部炎症水肿导致管腔梗阻，即可引起阑尾炎。患者常以转移性右下腹痛或右下腹局限性疼痛为主诉就诊。

在阑尾炎的体征中，麦氏点（McBurney）的压痛反跳痛是最为知名的。阑尾的根部通常较固定，为3条结肠带汇集处，体表投影为脐和右髂前上嵴连线的中、外1/3交点，即我们通常说的麦氏点处。

刚开始，我常困惑于，这个麦氏点有多宽？开了几个阑尾后，发现阑尾炎的病人通常根部并无炎症，炎症最严重的一般是盲端尖，那怎么麦氏点压痛反跳痛是急性阑尾的典型体征呢？这不发炎之处却对应局限性腹膜炎，好矛盾。

再后来才明白，阑尾通常具有系膜，为腹膜内位器官，其尖端位置是具有较多变化的，所以教材的阑尾示意图，会标回肠后位、回肠前位、盆位、盲肠下位等变化。但这些变化中，阑尾的根部是不变的，也就是说，临床上查体可及的压痛点的分布在一个以阑尾根部投影点为中心的偏向内侧的区域内。基于此，Lanz点成为另一压痛点的定位标志，即双侧髂前上嵴右中1/3交点。不过，鉴于阑尾的位置变异，腹部其他部位局限性压痛反跳痛，都有可能是阑尾炎。

异位阑尾

从麦氏切口进去，一圈找，阑尾没找到。这时候，需要医生做出决策，是继续找阑尾，还是转而寻找其他的病因，比如上消化道穿孔、盆腔炎、胆囊炎、梅克尔憩室等等。

找不到阑尾，就不能排除阑尾炎，所以阑尾还得继续找，常规位置没有，那就看看是不是低位，在髂前上嵴水平线以下，这还好说，一般找到盲肠就可以拉上来，如果是高位，过脐水平甚至达肝下，这可就麻烦了。因为升结肠、盲肠通常没有系膜，活动度有限，而标准麦氏切口视野有限，暴露就有困难了，只能切断腹壁肌肉。

Amyand疝，阑尾下移位于腹股沟斜疝疝囊内，虽然这样的情况一般不会在阑尾炎手术里遇上，但也提示我们阑尾的位置确实可以变化多端。

最令医生郁闷的，还是左位阑尾。这可能是因为病人是全内脏反位，即左右颠倒的“镜面人”，也可能是肠旋转不良所致，即肠子在绕着肠系膜为中心旋转时，不知道何为停在了半道，导致各部分肠子的位置出现了错位。

还有一种脑洞大开的异位是，错位阑尾，即阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置，说实话，本人从未亲自碰到过这种情况，从胚胎发育来说，这真的有点匪夷所思。

就在麦氏点，但依然费找

盲肠后位阑尾，根部位置不变，但盲肠可以是腹膜内位或间位，那这时在其后的阑尾呢？在患者身上做腰大肌试验，即患者左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，即盲肠后位阑尾，这时阑尾位置较深，手术难度相对较大。

虽然绝大多数情况下，是内位盲肠伴腹膜内位阑尾，只要把盲肠上翻，即可暴露阑尾全程，但如果遇上少见的盲肠间位伴阑尾位于腹膜外者，就比较麻烦了，有些病人的阑尾很长，甚至延伸到升结肠之后，这时，可以考虑先离断阑尾根部，再循迹逆行切除阑尾。

阑尾切除术的难点是找阑尾，慢不是错，招数各种，离不开直捣黄龙，和擒贼先擒王，先找结肠/盲肠，然后循结肠带探寻，或者直接触摸或看到阑尾，如果这两招都不灵，那也许就用得上本篇的冗长叙述了。

最后，我要给出个绝招，腹腔镜探查。在腹腔镜下，阑尾不管长在哪，都无所遁形，只能乖乖就擒。

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