原发性腹膜炎

原发性腹膜炎指腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎。常见于儿童时期，多见于5～10岁女孩。病原菌多为肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数为大肠埃希菌、克雷伯杆菌和淋球菌。

（一）感染途径

1．血行性感染多数病例起源于菌血症如继发于急性呼吸道感染。

2．淋巴道感染细菌经淋巴管穿过膈肌而至腹腔，如胸部疾病、肺炎、胸膜炎等。

3．上行性感染来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹膜腔。

4．透壁性感染当肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。

（二）病理

腹膜受到炎症刺激后充血、水肿，大量渗液由浆液逐渐变为脓液。脓液中含大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白。纤维蛋白沉积在肠壁间引起纤维性肠粘连，成为产生粘连性肠梗阻的基础。腹膜大量渗出液可使细胞外液减少，引起脱水、电解质紊乱，严重时可产生周围循环衰竭，大量毒素吸收而引起中毒性休克。

（三）临床表现

1．起病急骤，一般无明显前驱症状，或仅有上呼吸道感染，少数患儿有肾病、肝病史。

2．腹痛突发剧烈腹痛，继而频繁呕吐，盆腔受到刺激出现腹泻或尿频。

3．中毒症状严重，高热达39℃～40℃，面色苍白、脉速而细、神志模糊，甚至谵妄。

4．腹部体征腹胀、全腹压痛及肌紧张，叩诊可有移动性浊音，听诊肠鸣音消失。

（四）诊断

1．病史和腹部体征患儿突然发生的剧烈腹痛和高热，呈现中毒性休克，全腹压痛及肌紧张。若有肾病及肝病腹水者更应考虑此病。

2．辅助检查

（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺液混浊、无臭味，镜检有大量白细胞，或白细胞至少在0.5×/L以上，涂片革兰染色发现阳性球菌。

（2）实验室检查：血白细胞增高，可达（20～40）×L，中性粒细胞90%以上。

（3）X线检查：腹部平片可显示小肠均匀充气，双侧腹脂线消失，有时可见积液阴影。

（五）鉴别诊断

1．急性阑尾炎继发腹膜炎、阑尾炎穿孔早期症状较轻，体温逐渐增高；原发性腹膜炎突然发病，有明显的中毒症状。阑尾炎有明显的右下腹压痛，而原发性腹膜炎则有全腹压痛。

2．肺炎以胸部征象为主，呼吸窘迫、鼻翼扇动、面部潮红，腹部体征轻微，腹肌紧张不明显，X线透视可见肺部病变。

3．中毒性痢疾腹部症状与原发性腹膜炎相似，腹部压痛而无腹肌紧张，腹泻次数增多，粪便带黏液和脓血，应做细菌培养。

（更多内容详见《张博士医考红宝书外科主治》）