仁康开讲啦腹膜炎的治疗方法

腹膜炎体位病人无休克的情况下宜采取半卧位。胃肠减压是治疗腹膜炎的重要手段之一。纠正水盐与电解质失衡由于腹腔内大量渗出液体。腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹膜炎的病人，原则上一经确诊必须积极准备及早进行手术治疗。

具体来说，根据不同病因、病变阶段、病人体质、采取不同的治疗措施。通常，首选的措施是紧急剖腹探查，尤其是怀疑为阑尾炎、溃疡穿孔或憩室炎时。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急诊手术。要及时给予抗生素，常常是多种抗生素联合使用。还有，经鼻腔插管至胃和小肠，抽吸其液体和气体，经静脉输液补充丢失的水和电解质。

1）非手术疗法

a体位病人无休克的情况下宜采取半卧位。

原因是：

①有利于腹腔渗出液积聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直肠或子宫直肠陷窝脓肿也便于引流：

②避免渗出液积聚膈下，膈下腹膜吸收力强，易形成中毒症状，万一形成脓肿，处理亦较困难，半卧位则可减少膈下脓肿的发生;

③半卧位可使腹肌松弛，膈肌免受压迫;

④手术后病人取半卧位可使上腹部腹肌松弛。但半卧位时要经常活动双腿，不时改变受压部位，以防静脉血栓形成。

b胃肠减压是治疗腹膜炎的重要手段之一。

胃肠减压可减轻病人腹胀、防止胃肠内容物继续外漏及促进胃肠蠕动的恢复，但时间过长会增加病人痛苦。且影响水电解质、酸碱平衡或出现某些并发症。

c纠正水盐与电解质失衡

由于腹腔内大量渗出液体，肠腔内大量积液，再加以不能进食，因此，必须通过输入液体以纠正缺水和酸碱失衡。对病情严重的病人需监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压(CVP)，每小时尿量和尿比重、红细胞压积，白细胞计数、血清肌酐和尿素氮等。对老年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)的变化，特别是在快速输液纠止低血容量时。在应用胶体液(白蛋白)时，由于全身感染后，肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，输入自蛋白会助长肺水肿的发生，因此在大量输液时，使红细胞压积维持在35%左石。

d热量与营养的补充

腹膜炎病人要消耗大量的热量，每天约需12.5×KJ(kcal)左右，近年来肠外营养的发展使这一难题得到了解决。通过肠外给病人补充葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸以及水溶性脂溶性维生素、微量元素和电解质，挽救了大量的危重病人。

e抗生素的应用

腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期(Rh以后)则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生而药性;但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑最敏感。因此临床应混合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起腹腔感染。

2）手术疗法

对于腹膜炎的病人，原则上一经确诊必须积极准备及早进行手术治疗，但遇下述情况必须慎重考虑：①诊断已经明确的原发性腹膜炎;②某些盆腔炎;③急性弥漫仕腹膜炎己超过48～72小时，且已有局限性倾向者。

a病灶清除

原发病灶是急性化脓性腹膜炎的感染源，病灶清除是治疗腹膜炎的最根本最重要的手段。但在病人情况危急时，原则上应根据病人能耐受的程度对病灶进行处理，不能因强调清理彻底而危及病人生命。手术切口应该靠近病灶部位，切口要有足够的长度，操作宣轻柔，减少对肠襻的损伤和肠系膜的牵拉。坏疽的阑尾和胆囊原则上应切除，但如炎症严重，解剖层次不清，病人情况严重者可作引流或胆囊造瘘术，待病情稳定后再次手术。肠梗阻、肠管坏疽病情严重不能切除时，先做坏疽肠段外置术。

b腹腔清理

腹膜炎的渗出液、脓液、食物残渣、粪便、异物等在去除病因后应尽量清除、吸净。胆汁及胃肠内容物已严重污染腹腔时，应以大量的生理盐水液洗，直至吸出液体基本澄清为止。

c腹腔引流

对于腹膜炎术后腹腔是否置管引流至今仍有争论。根据实际情况灵活掌握。如胃肠穿孔时间不长污染不严重，可不引流。术后放置腹腔引流的指征为：

①病灶未能或不宜立即切除病变脏器者;

②空腔脏器上的病灶清除后，缝合后有泄漏可能者：

③病灶残留坏死组织或失去活力组织者：

④手术累及胰腺者;

⑤腹膜后有组织感染，或腹膜后有污染者。

专家介绍：

杨斌主任医师，从事急诊、外科临床工作34年，具有丰富的急救学科理论知识和临床工作经验，能熟练应用普外腹腔镜、胆道镜技术，开展微创外科手术。在腹部多脏器联合伤的手术处理、内科急症诊断治疗、重症病人抢救复苏及ICU重症病人综合管理和治疗上经验丰富，擅长老年外科危、急症病人的急诊救治。现任《中华现代外科学杂志》编辑委员会常务编委。曾在国家核心期刊发表文章5篇，省级期刊发表文章1篇，获市科技进步二等奖二项，国家专利一项。