原文来自ClinicalNephrology,Vol.81–No.6/(-)
摘要
我们对一位透析42年的60岁日本老年男性进行尸体解剖。他于年开始间断腹膜透析，年合并血液透析。该患者血钙-磷平衡和血压控制较好。年出现腕管综合征，年出现腰椎管狭窄，随后在年出现颈椎管狭窄，年破坏性腰椎脊柱关节病，年由于逐渐增大的骨囊肿出现右股骨颈的病理性骨折。所有这些手术标本都显示透析相关淀粉样β2-MG沉积（透析相关性淀粉样变性，DRA）。此后，腰椎和颈椎脊髓性麻痹逐渐进展。年，他出现了重度肠梗阻伴有乙状结肠扩张，不久死于坏死性胆囊炎引发的腹膜炎。尸检显示大量淀粉样物质沉积在他的肠道血管和增厚的脊髓膜，这些导致以上提到的肠道以及脊髓并发症。然而，他的动脉系统包括主动脉和冠状动脉，却很少显示有动脉粥样硬化。钙磷平衡和血压的严格控制也许避免了心血管疾病的发生，同时透析技术的进步也推迟了DRA的致命性并发症，使得该患者能够依靠透析生存42年。
背景：
在日本，尸体肾移植不太普遍，所以透析技术发展迅速。大约有接近于0患者的透析龄超过了20年。然而，日本透析患者的预期寿命仍非常低，低于普通人群的50%。对于长期透析病人，依旧存在β2-MG沉积引起的透析相关性淀粉样变性（DRA）的问题。研究指出DRA可以引起骨关节失调如腕管综合征、四肢关节的骨关节病和血清阴性脊柱关节病，也会引起骨关节之外的内脏损害，但很少有临床表现。心血管疾病也是透析病人死亡率的一项重要预测因子，约50%都死于心血管疾病。众多透析病人有罹患心血管疾病的传统危险因素，此外慢性肾脏病也是冠脉血管疾病的一项重要的独立危险因素。报道指出在日本透析患者中，冠脉血管疾病有很高的发生，有小部分透析病人有超过30年的透析龄。我们现在报道一位透析42年的62岁男性（年报道的日本透析龄最久的患者）的病史以及组织学发现，在他体内有广泛的β2-MG淀粉样物质沉积于各种器官，同时有骨关节的损害。
案例报道：
年,我院收治一位18岁男性终末期肾衰患者，未行肾脏组织学检查，从年5月15日起给予间断腹膜透析治疗，一周两次，每次持续8小时。年5月28日起增加了血液透析治疗，为平板透析器，每周一次，每次8小时。年开始应用蟠管型透析器。年由于腹膜衰竭转为仅每周两次血液透析。年其应用中空纤维型透析器，年透析模式改为每周3次，每次4小时。透析膜起初为再生纤维素膜，后于年转为聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA），年调整为高通量聚砜膜。从年应用反渗系统进行水处理。年检测血清β2-MG含量透析前为40mg/L，透析后为26mg/L,年降至透前18mg/L，透后8mg/L。
图1：MRI显示，箭头所指腰椎严重病变
年，他出现右手前三指掌面的感觉异常，行肌电图检查，被神经传导速度研究组诊断为腕管综合征（CTS），给予腕管解压术和coraco-acromial韧带减轻术治疗。年左侧行CTS手术，直到年因为该病症共反复行5次手术治疗。年右侧臀部切除1cm长的团块，年左侧切除1块。年他出现双腿的感觉异常，开始主诉双下肢麻木和间断跛行，由于增厚的黄韧带和后纵韧带遂诊为腰椎管狭窄，行椎板切除术。年，由于颈椎椎管狭窄出现双上肢麻木行椎板成形术。他的腰椎管狭窄随后进展为以相邻椎体间椎间盘间隙丢失和软骨下骨侵蚀为特征的破坏性脊柱关节病（图1）。年行腰椎内固定术。年，由于右侧股骨颈骨囊肿的肿大导致病理性骨折行右侧臀部关节成形术治疗。所有这些手术的组织学样本都显示β2MG-淀粉样物质的沉积。
图2：箭头部位示右侧股骨颈的病理性骨折
40多年中，该患者透析间期平均增长体重为1.85±0.67Kg（干体重的3.49%）。透析中饮食量严格控制，从未超量。应用普通钙剂（碳酸钙3g每天3次）和VitD3类似物，血清钙磷平衡控制良好（42年间平均值：血钙9.81±0.82mg/dl，血磷5.02±1.18mg/dl,钙×磷49.13±10.98mg/dl2）。年因继发性甲旁亢行甲状旁腺切除术（图3）。术前8年平均i-PTH为.4±.5pg/ml，术后15年平均为59.9±72.3pg/ml。血清白蛋白3.66±0.54g/dL，血脂正常（总胆固醇.6±14.0mg/ml）。应用降压药和饮食控制血压可控制正常范围，平均收缩压为.2±8.6mmHg，平均舒张压为76.8±7.2mmHg，无需应用他汀类及血管紧张素阻滞剂。无吸烟史及动脉粥样硬化家族史。职业是一名临床工程师学校的教师。
年9月，该患者以发热待查收入我院，身高cm，体重59.1Kg，体型消瘦，自行拄拐行走费力。体温38.5℃，血压/66mmHg，双手畸形肿胀，双下肢水肿。化验检查如下：WBC/uL，HGB8.2g/dL，总蛋白5.8g/dL，ALB1.8g/dL，CRP14.8mg/dL，β2-MG17.1mg/L。血培养未培养出致病菌、结核及真菌，结核菌素试验阴性，诊断性影像检查如X线片和超声均未有任何发热的提示，给予针对细菌、真菌的抗感染治疗，但无明显效果。年9月再次出现双下肢感觉异常和肌无力，年2月出现双上肢异常，症状迅速进展近于完全麻痹。年2月，他出现严重腹胀并伴有腹痛和便秘，CT提示明显的乙状结肠扩张，给予结肠造口术。年7月死于腹膜炎。
图3：每五年绘制关于患者血中钙、磷、白蛋白和全段甲状旁腺激素水平的图
尸检发现
腹腔中可见大量浑浊腹水，以酵母菌感染为主的坏死性胆囊炎引起的胆囊穿孔以及胆汁酸腹膜炎似乎是最主要的死因。胆囊壁小动脉和周围组织有淀粉样物质沉积，同时在贯穿胃肠道黏膜、浆膜下层的小动脉和周围组织里也可见到（图4）。远端结肠部位淀粉样沉积更多有结节，并且侵入肌层，这也许是造成结肠功能紊乱的原因。肺里淀粉样物质的沉积造成肺泡间隔增厚、肺泡管狭窄以及胸膜的增厚，尤其在下肺叶更明显（图5）。主动脉显示很少的动脉粥样改变或者钙化（图6），冠状动脉完整无损伤，尽管维管束动脉肌层有中等量的淀粉沉积。
图4：乙状结肠病理显示，箭头指示淀粉样变所致的小动脉周围组织、黏膜下及浆膜下的沉积
图5：
a.苏木素和伊红紫色
b.刚果红染色
c.β-2MB染色
d.电镜
淀粉样沉积物在肺中可导致肺泡隔膜的增厚及肺泡小管的缩窄
图6：肉眼可见的主动脉粥样硬化或钙化
除以上提到的从脊髓病变手术获得的标本组织学发现外，尸检尚发现硬脊膜由于淀粉样物质沉积增厚以及腰椎骨有粉碎性骨折，这两种病变压迫脊髓使之退化变性，尤其在颈7椎体更为显著（图7a）。颈7部位的硬脊膜增厚程度较其它节段亦是更为突出（图7b）。
7a、因颈椎硬膜变厚导致脊髓受压后退行性变
7b、颈椎硬膜因淀粉样变而增厚
淀粉样物质染色：
按照制造商规程，应用自动染色机（VentanaBenchmarkSystem,VentanaMedicalSystem,Tucson，AZ，美国）对石蜡包埋标本进行免疫组化检查。一些组织切片行刚果红染色（Congored;
Dako,Glostrup,Denmark,1:).偏光显微镜下通过苹果绿双折射镜观察确定刚果红反应阳性。另外，一些脱石蜡切片行兔多克隆抗体β2-MG免疫组化染色（Dako，Glostrup，丹麦；1：），淀粉样蛋白-P（Dako；1：），Kappa轻链（Dako；1：00），λ轻链（Dako；1：00），和前白蛋白（Dako；1：），或淀粉样蛋白-A物质的鼠单克隆抗体（Dako；1：）。沉积物的β2-MG和淀粉样蛋白-P染色阳性，AA-蛋白弱阳性。κ和λ轻链、前蛋白染色均阴性。电子显微镜显示淀粉样沉积物为无规则排列纤维，直径8-12nm。因此，这位患者诊为β2-MG淀粉样变性。
未完待续
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