案例88肝硬化食道硬化及栓塞术后小肠穿

北京明正司法鉴定中心于年12月6日出鉴定书。分析说明如下：（一）关于医方的诊疗行为及过错。1、被鉴定人张某某于年3月3日因“反复便血4天”入住医大一院，根据主诉、现病史、既往史及相关辅助检查情况，诊断“上消化道出血，肝硬化，肝功失代偿期（ChildB级），慢性乙型肝炎，卵巢囊肿”成立，医方予以“食道硬化及栓塞术”，术式选择符合医疗护理技术操作常规及患者当时病情的客观需要。医方术前征得家属知情同意并签字，履行了告知义务。2、被鉴定人既往史记载有门静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓形成及治疗史，本次住院于年3月17日行食道硬化及栓塞术，术后出现腹胀、腹痛，医方先后三次腹腔穿刺分别抽出淡黄色液体、红褐色液体、深黄色浑浊液体，年5月2日行“开腹探查术”证实小肠存在穿孔，在此期间虽有多位医师查房并请相关科室会诊考虑到肠系膜血管再发血栓的可能，但医方未尽到高度注意义务，处置措施欠规范，存在过错。3、根据年4月11日病程记录记载：建议患者进一步检查门静脉、肠系膜静脉的CTV检查，患者及家属未同意上述检查；听证会上，患方陈述：我们没有拒绝，医方并没有跟我们说过；对于上述问题，属事实认定，已告知向法庭说明、举证。另外，CTV检查属特殊检查项目，根据现有送检材料，未见医方针对该项检查向患者或家属进行说明的记录。4、被鉴定人于年5月2日行“开腹探查术”，术后医方根据其病情变化情况采取了相应的治疗处置措施，根据现有送检材料，尚未发现明显违反医疗护理技术操作常规。5、关于患方对病历内容存疑，医方扣压与删改病历的问题，属事实认定，已告知向法庭说明、举证。

（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及其参与度。1、损害后果。被鉴定人张某某于年5月22日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程发生、发展规律，结合其既往病史，考虑死亡原因为肠系膜静脉血栓引起肠穿孔导致重度感染发生多器官功能衰竭而死亡的可能性大。2、因果关系问题。肠系膜静脉血栓形成可继发于肝硬化门静脉高压、血液高凝状态、外伤或手术造成血管损伤等，静脉血栓形成后，由于病因未消除，形成的血栓往往蔓延，堵塞支流，以致小肠静脉回流障碍，导致肠壁淤血、水肿，影响小肠吸收功能，可加重原有门静脉高压，增加消化道出血的机会，并可出现血性腹水，引起腹膜刺激，甚至引起肠壁坏死、肠穿孔，死亡率很高。该病症状发展较慢，常为进行性腹部不适，因临床表现和严重性不突出而使临床诊断存在一定的困难。本案中，被鉴定人系肝硬化，肝功失代偿期（ChildB级）患者，既往曾发生门静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓，其自身病情的严重性是不良转归结果发生的基础；另外，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务、处置措施欠规范等过错，在一定程度上诱发并促进了被鉴定人病情的进展；因此，综合考虑到医方的医疗过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身病情等因素，分析认为：医方的医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在次要因果关系，参与度可考虑为30%-40%。

再查明，庭审中医大一院关于鉴定意见向鉴定人进行质询，认为其医疗行为无过错。鉴定人当庭对医大一院的质询进行答复，答复意见为：对本案来说，主要的焦点应发生于患者术后即4月1日至5月1日期间，在上述过程中患者4月1日病情发生变化，出现腹胀不适，行穿刺为淡黄色液体，腹水检查提示细胞总数、多核、蛋白异常，当时医方考虑为自发性腹膜炎，当日B超提示呈管增宽改变，医方调整抗生素治疗，4月4日，穿刺为红褐色液体，傅宝x教授查岗，考虑与血拴栓塞有关建议完善相关检查；4月10日，穿刺为淡红色液体，腹水检查提示细胞总数、多核、蛋白仍异常，且多核与蛋白较4月1日检查结果升高，对于门静脉高压、肝硬化患者并发症有腹水、消化道出血、腹腔感染等，而本案患者既往存在肠系膜静脉血栓病史，本次入院因消化道出血行食道硬化拴塞术，存在再发血栓栓塞的危险因素，正如医方认为应考虑血栓栓塞的可能，根据卫生部临床诊疗指南的相关要求，在4月1日至4月10日期间，医方未能对腹水发生的原因、性质，属自发还是继发等进行鉴别，亦未能给予针对性的辅助检查。故我们认为医方未尽到相应的注意义务。此外，正如鉴定意见中第7页第一行3、内容所述，CTV是一种需要注射对比剂，以检查静脉血管情况的特殊检查项目，常规来说术前应向患者或家属进行说明、告知，虽然医方病程中说患者及家属未同意上述检查，但现有材料中没有见到相应告知的针对性说明及患者家属签字的记录。同时，在4月1日至5月1日，被鉴定人病情变化的过程中，虽然医方对于患者病情有一定的交代，但对于针对性的病情说明、检查需要、治疗处置的告知欠充分。因此，对于医方的过错，结合患者疾病的情况以及现有医疗技术水平的局限，认为医方的过错与最终患者损害后果的发生存在次要因果关系。结合鉴定报告和庭审中鉴定人的答复，法院认为北京明正司法鉴定所做出的京正（）临医鉴字第53号司法鉴定意见书认定事实清楚，说理明确，故对该司法鉴定意见书予以采纳。

二审同一审。

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