猫肾周假性囊肿病例报告

肾周假性囊肿（PerinephricPseudocyst，PNP）是发生在肾脏周围的一种囊性疾病，囊壁可能由肾周脂肪组织纤维化形成，无上皮组织，单侧或者双侧肾脏均可发生。这种病多发于老龄非纯种猫，很少发生于犬。Ticer于年首次介绍了一例猫PNP病例[1]。本病可能与性别有关，主要临床表现为患猫渐进性消瘦、腹围增大、食欲下降等。PNP囊腔内的积液通常是渗出液，也有尿液的报道。猫的PNP多是自发性的，且往往伴随慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF），但是没有证据表明CRF的发生与本病有直接的联系[2]。猫PNP常通过影像学检查诊断。X线平片腹部密度增高、超声检查显示肾脏周围有包囊的无回声液性暗区结合穿刺检查即可确诊。

猫的PNP病因尚不清楚，也没有行之有效的治疗方案。可通过切除囊壁、超声引导下定期抽取囊样、囊壁开创引流等方法进行治疗；如果积液是尿液漏出形成的，往往与肾脏损伤或尿路阻塞有关，可以通过切除肾脏的方法进行治疗，但切除单侧肾脏的前提是另外一侧肾脏功能良好。

本病的预后跟肾功能有很大关系，对于CRF程度较轻的病例，可切除囊壁治疗，疗效不错。而对于CRF程度比较严重的猫，可通过超声引导穿刺抽取积液，疗效取决于肾周囊腔积液的再充盈时间和肾脏的衰竭度。随着国内老龄猫数量的逐年增加，本病的发病率可能也会越来越高，国外对这种病的报道较多，国内鲜有报道，为提高国内兽医对猫PNP的认识，我们对1例就诊的猫进行了比较详细全面的检查和初步的治疗，以期加深对这种疾病的认识，为以后的诊断和治疗积累相关经验。

家养短毛猫，雌性，16岁，源自于医院的临床病例。患猫一个月前腹部渐进性膨大，期间精神、食欲正常，小便正常，大便硬结（1周排便1次），伴随渐进性消瘦；就诊前2天精神沉郁，食欲废绝，小便减少。触诊腹壁紧张，无明显压痛反应，触之有波动感。体温39.1℃，呼吸音、心律正常。

2.1X线检查及泌尿道造影X线检查可见腹腔大面积中等密度均匀影像，左侧卧位可见在两肾位置各有一中等密度团块样影像，团块同侧未见肾脏影像，肠道被推向下腹壁（见图1）。

图1、首次就诊时的腹部平片（左为腹背位，右为左侧卧位）

抽取PNP囊腔内积液后进行泌尿道造影，造影剂选用泛影葡胺，大剂量腹部加压经前肢头静脉进行造影，造影前12h禁水。在推注后的1、3、15min时分别进行腹部腹背位和左侧卧位的X线检查。可见双肾显影，右侧肾脏缩小。腹背位平片可见双肾肾门处各有一外形不规则的肿块，肾脏周围有囊包裹，囊壁上有造影剂粘附，左肾肾盂显影，肠道恢复到正常位置（图2）。

图2、抽取积液后的泌尿道造影（左为腹背位，右为左侧卧位）

2.2超声检查左肾超声扫描可见在左肾周围出现大面积的无回声液性暗区、界限清楚、肾实质回声增强、皮髓质呈均质状态；左肾周有大量无回声液性暗区（图3）。

图3、左侧肾脏超声扫描（LK为左肾）

2.3血液学检查血常规检查未见明显异常；血清生化检查发现尿素氮（BUN，25.6mmol/L）、肌酐（CREA，μmol/L）、血钙（Ca，2.93mmol/L）和血磷（P，2.63mmol/L）均显著升高，其他指标未见异常。

2.4尿液检查从膀胱穿刺所得的尿液清亮、无色透明。尿蛋白明显升高（++），尿比重下降（1.），提示肾小球滤过率下降、肾小管的重吸收功能严重受损。

2.5PNP囊腔积液检查囊肿穿刺液呈淡黄色（左肾周积液颜色较右肾深）。双侧肾周积液pH值均为6.5；加热均有明显氨味，并出现混浊。肾周积液检查发现积液中肌酐（.9μmol/L）含量高于血清中肌酐浓度，提示积液可能源自尿液。

综合以上检查，本病猫患双侧肾周假性囊肿及慢性肾功能衰竭（CRF），囊肿类型极有可能是肾周尿囊肿。

治疗方案包括超声引导下穿刺抽取积液、向每侧囊腔内分别注入1.5mL的95％酒精、手术切除囊壁等，并给予输液、消炎等支持疗法。

4.1超声引导穿刺抽取积液首次穿刺从左肾周囊腔中抽取积液mL，从右侧抽取积液mL，抽积液后第二天患猫精神状态好转、食欲恢复，大便仍然硬结，小便正常。10d后患猫腹部又出现渐进性膨大。

4.2囊腔中注入95％乙醇首次治疗复发后再次抽取积液，然后向两侧囊腔内各注入1.5mL95％酒精。7d后再次复发。

4.3手术使用异氟醚麻醉，切开囊壁，摘除右肾，并分别切除部分囊壁，把残余的囊壁与腹壁缝合在一起，同时实行补液纠正酸中毒等治疗措施。术后4d左右患猫精神、食欲恢复，术后7d超声检查显示未见有腹水出现，血清生化检验结果显示肌酐、尿素氮水平均下降，氮质血症改善，临床症状基本消失。

4.4支持疗法抽取积液及术后经补液纠正酸中毒和抗菌消炎等对症治疗，患猫恢复食欲，精神状态好转，使用开塞路后能较顺畅的排便。

5.1病因学探究PNP的形成机理至今仍不明确（目前只有一例关于移行细胞癌形成PNP的文献报道[4]），一些“假说”认为可能是尿液外漏、血肿、淋巴液渗出或不明原因（囊壁或肾脏实质细胞分泌）造成的[3]。尿液漏出形成的尿囊肿多为泌尿系统损伤或阻塞（如肾脏损伤或输尿管结石）造成的。目前文献报道[5、7-10]发生PNP的动物中，犬猫病例均非常少，其中1例犬的肾周尿囊肿是在做子宫卵巢摘除术时被人为横断输尿管所致，两例猫的肾周尿囊肿是在车祸后损伤到泌尿系统所致。1例患猫的囊壁被切除后未复发[2]，报道者认为其囊液是由囊壁分泌的，但对囊壁的起源以及其分泌积液的机制均未能做进一步阐述。也有文献报道切除囊壁后患猫症状不能得到改善，积液流入腹腔从而形成腹膜炎，不得不对患猫实行安乐死[4]。

关于囊壁的起源也有很大争议，虽然普遍认为是源自于肾周脂肪组织的纤维化，早期发现者认为囊壁源自于肾包膜[1、5]（液体渗出使得肾包膜与肾脏从肾尾部渐进性分离）。年有一篇关于囊壁是由体壁的腹膜层发展而来的文献报道[6]，2年关于肾盂移行细胞癌形成PNP文献报道显示[4]，从囊壁的病理切片中可以见到在纤维结缔组织中形成的肿瘤细胞孤岛，肿瘤细胞可能起源于肾盂处，并且表现出强烈的过度生长和纤维结缔组织化。

本病例中囊液的检查结果显示，其与尿液较相似，泌尿道造影结果显示左肾周围的囊壁上有造影剂粘附，囊肿液内的造影剂极有可能是通过肾脏漏出到达囊腔。根据以上检查结果，患猫极有可能患有双侧肾周假性尿囊肿，但仍很难阐明发生肾周假性尿囊肿的初始病因。手术中发现中国兽医杂志年（第51卷）第7期ChineseJournalofVeterinaryMedicine双侧囊壁均为肾包膜与腹膜融合到一起形成，术后右肾的病理组织学切片显示右肾被膜缺失，肾脏病变严重；而囊壁的病理组织学显示囊壁为结缔组织增生形成（见中插彩版图4）。同时患猫也发生了慢性肾功能衰竭（见中插彩版图5）。虽然间质性肾炎可以解释为慢性肾功能衰竭肾脏萎缩的原因，但目前尚不能明确尿液漏出、间质性肾炎与慢性肾功能衰竭这三者间的因果关系。

在人医上，肾周尿囊肿在年由Crab-tree首次描述，认为其形成主要是肾及输尿管上段损伤后，尿液经裂口外溢至肾周组织或包膜下所致。由于尿液的刺激，肾周围脂肪逐渐分解变性，形成纤维组织囊壁或实质与包膜分离，将尿液包绕起来而形成[11]。Portela等[12]认为本病形成须具备3个条件：（1）能产生尿液的正常肾脏；（2）肾集合系统损伤后尿液外渗到肾周组织；（3）有输尿管梗阻的因素。本病例未发现患猫有外伤史，同时也未发现明显的输尿管梗阻因素，因此尚很难明确发生肾周假性尿囊肿的原因。

5.2鉴别诊断诊断需与腹水、腹腔肿瘤、肾周血肿、多囊肾及肾脏肿瘤作鉴别诊断。肾周血肿的症状与影像学特征与肾周尿囊肿相似，鉴别诊断需通过穿刺积液。多囊肾超声下主要表现为肾脏失去正常结构，肾实质基本消失，内有大小不等的液性暗区。

5.3治疗方法PNP是一种多发生于老龄猫的较罕见的疾病，目前对病因没有明确的阐述，所以在治疗上往往采取支持疗法即对症治疗来缓解症状。补液、补充营养是必须的，对于已经发生慢性肾功能衰竭的病例，根据实验室检验结果来纠正酸碱失衡，降低血清磷的浓度等对病例症状的缓解都是很重要的[13]。

对于PNP来说，目前还没有判定是否适合手术疗法的标准。一般情况下，发生在单侧肾脏PNP的病例，如果另一侧肾功能正常，可通过手术摘除发生PNP的肾脏[3]，预后良好；如果已经发生了CRF，可以通过超声引导经皮穿刺定期抽取积液的方法进行治疗，然而这种方法治标不治本，抽取积液的频率由囊腔积液再充盈时间决定，预后不良，但是也有连续抽取几次积液之后不再复发的病例报道[2]；还有通过切除囊壁或囊壁开窗引流至腹腔[2、4、11]的治疗方案，预后不确定；对于双侧肾脏都发生PNP的病例，不能通过摘除肾脏来治疗的，只能采取超声引导经皮穿刺定期抽取积液或引流的方法进行治疗，预后往往不良[2]；对于创伤或尿路阻塞引起的单侧性的肾周尿囊肿，根据肾功能指标，可以选择手术疗法，去除病因，预后往往良好[5-9]。

本病例早期主要通过超声引导下抽取积液、向囊腔中注入95%酒精治疗，效果不明显，而且氮质血症不能得到及时有效的纠正，最后进行了实验性手术治疗，切除右肾并且分别切除双侧囊壁的一部分，术后4d左右精神、食欲恢复，术后7d超声检查显示，腹部的腹膜后区域未出现明显积液，血清生化结果显示，氮质血症改善，临床症状基本消失。这一结果提示手术疗效比较显著，但由于本病例已发生了严重的CRF，术后半年左右死亡。

参考文献

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