分分钟搞定质子泵抑制剂

质子泵抑制剂（PPI）是治疗消化内科常规疾病的常用药物之一，大家在临床工作中应用PPI时，对其作用机制、副作用、疗程等问题是否真正了解？

本文旨在帮助大家更深刻地认识PPI并规范PPI的临床应用。

PPI的作用机制

PPI，即H+-K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长。

胃酸分泌的最后步骤在胃壁细胞内质子泵驱动细胞内，PPI阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往传统胃酸抑制药物相比，作用位点不同并有着不同的特点。

即夜间抑酸作用好、起效快，抑酸作用强、时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。

图1.质子泵抑制剂阻止氢离子分泌入胃（图片来源于nps网站）

不同的PPI种类及用法

目前已有的PPI共5种，下面以消化性溃疡为例为大家详细介绍各种PPI用法：

1.奥美拉唑：为第1个上市的PPI，年面市。

（1）十二指肠溃疡：20mg/d，po，通常在2-4周可愈合；

（2）胃溃疡：20mg，qd，po，通常4-8周可愈合。

2.兰索拉唑：年上市，是第2个上市的PPI。

（1）十二指肠溃疡：15-30mg，qd，po，连续服用4-6周；

（2）胃溃疡：30mg，qd，po，连续服用6-8周。

3.泮托拉唑：为由德国研制的第3种PPI，于年上市。

（1）十二指肠溃疡：40mg，qd，po，连续服用2-4周；

（2）胃溃疡：40mg，qd，po，连续服用4-8周；不建议疗程超过8周。

4.雷贝拉唑：年由日本推出的第4种PPI。

（1）十二指肠溃疡：10mg，qd，po，连续服用6周；

（2）胃溃疡：10mg，qd，po，连续服用8周。

5.埃索美拉唑：是最新的PPI，年由德国研发并上市。

（1）十二指肠溃疡：20-40mg，qd，po，连续服用4-6周；

（2）胃溃疡：20-40mg，qd，po，连续服用6-8周。

消化性溃疡病的诊治规范建议：PPI治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡疗程6-8周，对于H.pylori阳性的消化性溃疡患者，应首先根除H.pylori，继续应用PPI至疗程结束。

不同种类PPI的作用强弱

图片来源于shutterstock网站

不同的PPI在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面到底谁更强？下面为大家逐一介绍。

1.抑酸强度：已有研究证实，埃索美拉唑抑酸强度明显高于其他种类PPI，其次为雷贝拉唑，而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。

2.起效时间：雷贝拉唑与酶的结合位点最多，因此雷贝拉唑为起效最快的PPI，可在5分钟内起到最大抑酸效果，兰索拉唑次之，奥美拉唑与泮托拉唑再次之。

3.抑酸持续时间：衡量抑酸持续时间的方法为监测服药后24小时内PH4的时间百分比，研究结果显示，口服埃索美拉唑40mg抑酸持续时间长于奥美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、及雷贝拉唑20mg。

4.不同疾病治疗效果：有临床数据显示，在胃食管反流病、NSAIDs引起的消化性溃疡的治疗方面，埃索美拉唑均优于其他PPI制剂，在根除幽门螺杆菌方面，埃索美拉唑优于奥美拉唑。

综上，埃索美拉唑抑酸效果最强，其次为雷贝拉唑，泮托拉唑与兰索拉唑可能优于奥美拉唑。在临床应用中，应根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。

PPI的不良反应及其机制

PPI的短期应用有较好的耐受性，但长期服用也可能带来诸多风险，下面我们来讲讲不良反应。

1.骨折：有多项研究显示，长期应用PPI、增加PPI剂量可增加骨折风险。可能机制如下：

PPI抑制胃酸分泌，使得胃内PH升高，钙的吸收减少；干扰骨组织的吸收-重建平衡。

胃内PH升高可反射性地引起胃泌素分泌增多，而胃泌素与奥美拉唑均可引起甲状旁腺增生及功能亢进，引起低钙高磷，直接引起骨质疏松。

2.感染：PPI可增加感染风险，主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难梭状芽孢杆菌感染。

长疗程应用PPI及高剂量PPI更易患呼吸系统感染。

可能机制如下：PPI抑制胃酸分泌，胃内PH上升，上消化道细菌过度生长并移位进入呼吸系统。

H+-K+-ATP酶不仅存位于胃壁细胞内，亦存在于呼吸道，可通过改变呼吸道内腺体分泌液的PH值，促使呼吸道内原位细菌过度生长；PPI可能削弱中性粒细胞和自然杀伤细胞的活性，导致机体免疫力下降。

3.低镁血症：有研究显示，PPI的剂量不论高低，均可引起低镁血症。长期应用PPI的患者应定期检测血镁浓度。

4.缺铁性贫血和维生素B12缺乏：有报道称，长期应用PPI可能导致缺铁性贫血和维生素B12缺乏，其机制为胃内酸性环境是铁和维生素B12吸收的重要条件，长期抑酸可能导致铁和维生素B12的吸收障碍。

5.胃底腺息肉：有研究显示，应用PPI达1年以上的患者，胃底腺息肉的发生风险是不用PPI患者的4倍，停用PPI后可退化、消失。

6.急性间质性肾炎：PPI所致的急性间质性肾炎是一种罕见而严重的药物不良事件，PPI其致病机制尚不清楚。

7.骨骼肌与心肌不良反应：有研究证实，PPI与多发性肌炎等多种肌病有明确的因果关系，此外，有研究显示，泮托拉唑可抑制心肌细胞内钙信号和肌丝活性，从而抑制心肌收缩。

8.与氯吡格雷联用导致心血管事件风险：有研究显示，氯吡格雷与PPI联用增加心血管事件及病死率。

总之，长期应用PPI存在多种风险，重在预防，如有可能，应尽量避免长期应用PPI，如必须长期应用，则应加强对其不良反应的监测，尽量减少不良反应的发生。

总结

总结而言，不同种类的PPI抑酸强弱有所差异，其药代动力学亦有所不同，临床应用要个体化；长期应用不良反应较多，应避免长期应用，必须长期应用者，注意定期监测不良反应；最后注意特殊人群的PPI使用。

目前，PPI在消化道疾病中的作用已无可替代，但仍注意应避免滥用以及「敢用不敢停」等现象，只有对PPI的方方面面做到「了然于胸」，方能在临床应用时「成竹在胸」。

编辑：张秦溪