腹膜透析原理

腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。什么是腹膜清除率，它受哪些因素的影响?腹膜清除率是指腹膜每分钟清除的某种溶质的血浆容量，是衡量腹膜效能的重要指标之一。影响腹膜清除率的因素有以下几方面：①透析液流量及停留时间：溶质的弥散速度受浓度梯度的影响，透析液的流量加快，浓度梯度就增大，自然溶质的清除就增加，对平衡较快的小分子物质更是如此。这就意味着适当增加透析液流量可提高小分子溶质的清除率。大分子溶质的转运则与透析液的停留时间有关，在一定限度内，停留时间越长，清除率越高。②透析液温度：透析液温度太低，会令腹膜的血管收缩，减低透析效能。将透析液加温，溶质弥散速度加快，血管扩张后血流量增加，可使溶质清除效率增加。③血管活性药物，许多血管活性药通过改变腹膜微循环功能而影响腹膜清除率，血管扩张剂可扩张血管，增加灌注毛细血管的数量，又能直接影响其通透性，提高溶质的清除率。缩血管剂通过使腹膜的毛细血管收缩而降低清除率。④透析液的分布：透析液进出腹腔能改变透析液的分布，进而影响透析液与腹膜的接触面积。如增加透析液入量，使肠系膜皱襞间隙充分与透析液接触，则不仅可以提高小分子溶质的清除率，大分子溶质的清除也会增加，但也有增加蛋白质丢失的缺点。

腹膜透析的适应症有哪些?腹膜透析的适应症有：(1)急性肾功能衰竭：在确立ARF诊断2～3天内，出现下列情况之一时，应予透析：①有明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状；②有明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；③血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg／dl)，血肌酐≥.4mmol／L(6mg／dl)；④严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol／L。(2)慢性肾功能衰竭：①尿毒症：当Ccr≤10mL／min，或Scr≥.2umol／L(8mg／dl)，并伴有下列情况之一者明显的尿毒症症状(如恶心、呕吐)；b．明显的水钠潴留(高度浮肿、高血容量性心力衰竭或高血压)；c．严重的电解质紊乱(如血钾≥6.5mmol／L)：d．严重的代谢性酸中毒(C02-CP≤6.74mmol/L)。②肾移植前后。③几种特殊情况的CRF；a．糖尿病肾病；b．儿童患者；c.老年患者。(3)急性药物和毒物中毒，腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：①可透析性：分子量小于道尔顿；②以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述两种设备时，可试用。(4)其他；水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肝性昏迷、牛皮癣等。腹膜透析的禁忌症有哪些?绝对禁忌症：①各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；②腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。相对禁忌症：①腹部手术3天内，如伤口未愈合，腹透时切口漏液；②腹膜内有局限性炎症病灶，腹透可使炎症扩散；③晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤，由于腹腔容积减小，腹透效果不理想；④腹腔内血管性疾病，如多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等，均会降低透析效能；⑤严重呼吸功能不全，入液量过大，会加重呼吸功能不全，如作腹透入液量宜少；⑥长期蛋白质和热量摄入不足者，不宜长期的慢性腹透，因腹透每日丧失蛋白超过6g。如何选择腹膜透析管插管的切口部位?切口位置有三种可供选择：①脐下正中切口；②麦氏点切口，③反麦氏点切口。如病人以前做过外科手术，应避免原切口，以免疤痕下肠粘连。腹膜透析管插管的主要并发症有哪些?在腹膜透析管的插植和长期使用过程中，会发生许多并发症，主要并发症有以下几个方面：(1)出血：偶尔在插管后最初的几次透析中出现，常见的原因是腹壁小血管出血，在手术中仔细止血即可防止，通过砂袋压迫、冰敷等均可促进止血。(2)疼痛：插管后感到会阴部、膀胱或直肠疼痛，往往是因插管太深，透析管尖端刺激有关脏器所致，这种疼痛比较轻微，两周后即会自动消失。(3)漏液：往往是由于手术时未将透析管的腹膜入口处结扎好，或开始透析时输入液量太多引起。漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，可有效地防止漏液的发生。(4)感染：透析管皮肤出口处感染，大多数是由于外部污染或反复牵拉导管外段引起的轻微损伤引起。感染的细菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，临床表现为导管周围皮肤红肿、压痛、渗出。一旦怀疑感染，应先做局部细菌培养，并立即使用针对葡萄球菌的抗生素，之后根据培养和药敏结果，调整用药，在抗感染的同时，应加强对导管的护理，每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。

目前临床上常用的腹膜透析方法有哪些，适应症分别是什么?目前临床上常用的透析方法有：间歇性腹膜透析(IPD)、持续性不卧床腹膜透析(CAPD)、持续性循环腹膜透析(CCPD)三种。IPD适用于卧床不起、行动不便或需要家庭护理的患者。CAPD应用最为广泛。CCPD适用于：①有一定工作能力，白天需要工作的患者；②CAPD不充分的患者；③腹膜炎反复不愈，不能血透的患者。间歇性腹膜透析的优缺点是什么?IPD的优点是透析日数少(4～5个透析日／周)，时间短(36-45小时／周)，有限的透析日数和时间使患者不易感到疲劳，对需要助手的患者更为方便。IPD的脱水效果优于CAPD，腹膜炎的发生率和蛋白质丢失均低于CAPD。IPD的缺点是清除溶质的能力有限，特别是对中分子物质的清除不如CAPD。在透析最初的数月至数年里，透析不充分的现象可不明显，因在此期间残余肾功能对总的溶质清除仍起一定作用。当最终肾功能完全丧失时，患者就表现出透析不充分的症状和体征。另外，IPD的间歇性透析特点使体液和生化成分变化幅度比CAPD和CCPD大，IPD透析液用量也比后二者大。持续性不卧床腹膜透析的优点是什么?CAPD主要有以下优点：①每日24小时持续地进行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化指标有明显的波动，内环境稳定，病人自觉症状良好，不会发生透析失调综合征。②CAPD的近期疗效不比血透差，而对家庭透析者来说，则具有血透所没有的安全和简便的优点。③病人可以自我治疗，不用卧床而自由活动，不需要别人帮助，不像血透或IPD需要依靠机器活命，病人生活方便。④循环动力改变不大，特别适用于糖尿病、严重高血压及心血管疾病以及老年人。⑤训练病人作CAPD的时间，较血透和IPD短。⑥费用较血透或IPD便宜。持续性不卧床腹膜透析的治疗方案是什么，如何判断透析是否充分?CAPD的标准治疗方案是每天交换透析液4次，每次2L(8L／d)。交换时间：上午8点、中午12点、下午5点、晚上10点。一般白天3次用含糖1.5％的透析液，晚间1次用4.25％的透析液。透析充分有以下3个标准：①病人尿毒症症状消失，②水电解质、酸碱平衡紊乱纠正；③血尿素氮≤12mm0l/L，血肌酐≤umol／L,如感到透析不充分，应尽量增加透析液量，不要增加透析次数。持续循环腹膜透析的优点是什么?CCPD的腹膜清除率基本上与CAPD相仿，超滤率较高，每天用8～10L透析液，可超滤0.5—3L。透析在夜间进行，不影响患者工作和日常活动，连接简单，减少于腹腔感染的机会。在家中透析，不需要别人帮忙，夜间睡眠不受干扰，有利于心理调节，减少疲劳感。腹膜透析的并发症主要有哪些，发生原因是什么?常见并发症及原因有：操作技术失误造成的损伤、消毒不严造成的感染、透析液成分调节不当造成的水电解质酸碱平衡失调，以及引流困难、蛋白质丢失、肺部并发症等，其中腹膜炎是最主要的并发症。