腹膜透析相关感染并发症

腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎和导管相关感染。导管相关感染分为出口处感染和隧道口感染。其中腹膜炎是腹膜透析的主要急性并发症。在腹膜透析患者中，感染相关的死亡中大约18%与腹膜炎相关。此外，严重而持久的腹膜炎会导致腹膜超滤衰竭。腹膜炎是导致腹膜透析患者技术失败及死亡的最常见原因之一。

1.腹膜透析相关腹膜炎是指患者在腹膜透析过程中由于接触污染、胃肠道感染及导管相关性感染等原因导致致病菌侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。

1.1腹膜透析相关腹膜炎的诊断标准：①有腹膜炎的症状和体征，尤其是发热、腹痛、腹透液流出混浊；②腹透液中白细胞数增高/mm3，中性粒细胞百分比50%；③腹透液革兰染色或细菌培养找到致病菌。具备以上3项的2项或者以上可以诊断为腹膜炎。

1.2腹膜透析相关腹膜炎的标本处理当怀疑有腹膜炎存在时应立即留取标本送检，尽量留取首次出现浑浊的腹透液及长留腹腹透液送检。对于患者干腹就诊时，应灌入至少1L腹透液，并留腹至少1-2小时，然后留取标本送检。留取过程中注意避免污染。标本应该在6小时内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室，接种的血培养瓶应该被置于37℃中进行孵育。腹透液的送检包括细胞分类计数，革兰氏染色以及微生物培养。细胞分类计数中白细胞数增高/mm3，中性粒细胞百分比50%，表明存在炎症。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞绝对计数未达到个/ul，只要多形核白细胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力证据。革兰氏染色有助于判断病原菌为革兰氏阳性菌、阴性菌或酵母菌。微生物培养可明确感染致病菌，为腹膜炎的后续治疗提供依据。培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%。标准的培养技术是应用血培养瓶。常规的培养方法为将50mL腹透液在g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水使之再悬浮，然后将其分别接种到固体培养基和标准的血培养基中。这是一种确定致病菌的敏感方法。这种方法的培养阴性率在5%以下。固体培养基应分别在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。大量的培养液（例如将50ml流出液离心后，取沉淀物来培养）能够进一步改善微生物的检出率。如果无法将大量腹透液离心，可在血培养瓶中直接注入5-l0mL腹透流出液，这种方法的培养阴性率通常为20%。如果患者己经使用了抗生素，清除存在标本中的抗生素可提高培养分离率。许多新的诊断技术如白细胞酯酶，广谱的聚合酶链式反应（PCR），定量的细菌DNAPCR等也已被用于腹膜炎的早期诊断，但这些方法还需要更多的研究证实其可行性。

1.3腹膜透析相关腹膜炎的鉴别诊断腹膜炎患者通常表现为腹痛伴腹透液混浊。但患者仅表现为腹痛，而腹透液清亮，应进行腹膜炎的鉴别诊断，如便秘、急性肠穿孔、消化性溃疡、胰腺炎、肾绞痛或胆绞痛等。腹痛的程度具有微生物特异性，凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎常常疼痛较轻，而链球菌、革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌时腹痛较重。腹透液混浊也可以出现在以下情况中：化学性腹膜炎、引流液嗜酸性粒细胞增多、血性腹水、恶性肿瘤（罕见）、乳糜引流液（罕见）等。

1.4腹膜透析相关腹膜炎的治疗一经确诊为腹膜炎就应该开始腹膜炎的抗感染治疗。治疗包括初始治疗和后续治疗。

1.4.1初始治疗是指在致病菌培养结果未回报之前必须选用覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌的广谱抗生素，并根据本地区常见致病菌谱和药敏结果，结合患者既往腹膜炎病史选择用药。革兰氏阳性菌可选用一代头孢或万古霉素，革兰氏阴性菌可选用三代头孢或氨基糖苷类药物，加入抗生素的腹透液留腹至少6小时。在一些由耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MASA）所致的腹膜透析相关腹膜炎多见的中心建议使用万古霉素覆盖革兰氏阳性菌。对于头孢菌素过敏的患者，氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，但短程使用既安全便宜，又能有较好的抗革兰氏阴性菌的效果。尚无有力的证据表明短程使用氨基糖甙类药物会损害残存肾功能。如果氨基糖甙类药物被用作初始抗革兰氏阴性菌治疗，强烈鼓励间歇给药并避免疗程超过3周，如有条件可监测血药浓度。如果不用氨基糖甙类药，可用氨曲南替换头孢他定或头孢吡肟来针对革兰氏阴性菌。

治疗腹膜炎时，腹腔内应用抗生素优于同样剂量的静脉用药；间断用药与连续用药同样有效。例如CAPD腹膜炎的患者每天一次给予庆大霉素（40mg/2L，IP)和每次交换给药（10mg/2L，IP，每天四次)同样有效。抗生素应注意配伍禁忌及组织相容性。万古霉素、氨基糖甙类药和头孢菌素可混于一袋透析液中而不会失去其生物活性。但青霉素与氨基糖苷类抗生素存在配伍禁忌，不应混于同一袋腹透液中。对于任何需要混用的抗生素，必须分别用不同的注射器加药。抗生素加入葡萄糖透析液中，其稳定性不同。例如万古霉素(25mg/L)加到透析液中，在室温下储存28天是稳定的，庆大霉素（8mg/L)存放14天是稳定的，头孢唑啉(mg/L)在室温下至少可存放8天。

在初次治疗48小时内，大多数PD相关性腹膜炎的患者将出现临床症状明显改善。应该每天检查透析流出液以确定其是否清亮。如果48小时后无改善，应该再做细胞计数和细菌培养。实验室可以采用抗生素清除技术清除流出液中的抗生素以使培养结果最佳化。在合适的抗生素治疗5天，临床症状不缓解，确定为难治性腹膜炎，应及时拔出导管，保护腹膜。

1.4.2后续治疗一旦知道了培养和药敏的结果，应调整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。对于有残存肾功能的患者经肾脏排泄的抗生素的剂量需要相应调整。不同的致病菌导致的腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。对于凝固酶阴性的葡萄球菌腹膜炎和培养阴性的腹膜炎的总疗程为10-14天。对于金黄色葡萄球菌腹膜炎和革兰氏阴性菌腹膜炎总疗程为21天。对于铜绿假单胞菌腹膜炎疗程至少21天，真菌性腹膜炎建议尽早拔除导管，若治疗有效，总疗程至少持续4周。

（1）金黄色葡萄球菌此类感染常源于接触污染，但也多见于出口处及隧道感染。如果培养证明是耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），则更难治愈。据报道与甲氧西林敏感的金葡菌腹膜炎对比，MRSA腹膜炎是增加永久转至血透风险的独立预测因素（OR值2.11）。治疗上必须应用万古霉素腹腔内给药。万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg，最大剂量是2-3g。对一个体重50-60kg的患者，经典方案是每5天1gIP。重复给药的时间应该基于药物谷浓度，即每3-5天。给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦血谷药浓度到l5ug/ml，就应该重复给药了。此外，利福平可以作为预防金葡菌腹膜炎复发或重复感染时的一种辅助治疗，但是疗程应该控制在1周以内避免产生结核菌耐药。如果同时服用其它药物，应该考虑到利福平的酶诱导剂效应，对于药物做出相应的调整。

(2)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)是指除金黄色葡萄球菌以外的所有葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，主要是由于接触污染引起,通常是一种轻型的腹膜炎，且对抗生素反应性好，但是此类细菌感染有时会导致生物膜的形成，导致复发性腹膜炎。在这种情况下，推荐在有效抗生素应用基础上更换腹透管。甲氧西林耐药的葡萄球菌对于所有的β-内酰胺酶相关抗生素如青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类等耐药。这时候推荐使用万古霉素。

（3）链球菌和肠球菌一般来说，链球菌腹膜炎易于经抗生素治愈，而肠球菌腹膜炎较为严重，在致病菌敏感的情况下，最好经腹腔给予氨苄西林治疗。如果对万古霉素耐药的肠球菌(VRE)对氨苄西林敏感，可以选择氨苄西林；否则，利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀应被用于治疗VRE腹膜炎。

（4）培养阴性腹膜炎临床实践中，大部分培养阴性腹膜炎是由革兰氏阳性菌接触污染引起，但由于技术原因，病原体未能被确认。建议多次留样送检，提高培养阳性率。治疗上如果经验性治疗后患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗，疗程2周。如果流出液很快转清，疗程应该是2周。但是，如果5天后症状改善不显著，建议拔除导管，并继续使用抗生素治疗至少2周。

（5）绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管。建议使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎。首选喹诺酮类，另外的药物包括头孢他定、头孢吡肟、妥布霉素和哌拉西林。优先选用哌拉西林，成人的剂量是4g，每12小时一次，静脉使用。

（6）其它单一的革兰氏阴性菌致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、出口处感染或由便秘、憩室炎、结肠炎引起的透壁移行。如果分离出单一的革兰氏阴性菌，比如大肠杆菌，克雷伯菌属或是变形菌属，应选用敏感、安全和方便的抗生素，通常可选用头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素。疗程为2-3周。如果分离出嗜麦芽窄食单胞菌，则建议选用复方新诺明、米诺环素等。疗程为3-4周。但一旦生物膜形成，致病菌对药物的敏感性明显下降，往往需要拔出导管。

（7）真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎多见于近期有抗生素用药史的患者。其预后差，病死率高。通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管。真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物。如果培养结果是丝状真菌，可用伏立康唑替换两性霉素B，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎(同时拔除导管)。

（8）多种微生物引起的腹膜炎9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起。多种革兰氏阳性菌感染见于接触污染和导管相关性感染，常见于表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌混合感染。通常抗生素治疗有效。但导管相关性感染则应拔除导管。多种革兰氏阴性菌感染多源于多种肠道致病菌感染，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应该做外科评估，如排除有无腹腔脓肿、胆囊炎、阑尾炎、肠道穿孔等，必要时行腹腔镜检查或剖腹探查。建议联合使用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉应用，疗程至少2周。分支杆菌腹膜炎由结核分支杆菌或非结核分支杆菌，如偶发分支杆菌、鸟分支杆菌、脓肿分支杆菌和龟分支杆菌引起。结核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方案。应该检查患者的肺部情况和其它可能的肺外病灶。链霉素长期使用会造成耳毒性，乙胺丁醇在终末期肾病患者有增加视神经炎的风险，因此这两种药物均不推荐用。主要用药有四个：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星。利福平用于治疗结核性腹膜炎需要腹腔给药。吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗3个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用12-18个月。使用维生素B6（50-mg/天)可避免异烟肼造成的神经毒性。

强调几点：①腹膜炎时腹膜通透性增加，超滤减少、纤维蛋白产生增加，可导致水负荷增加，蛋白凝块堵塞导管引流不畅，可增加腹腔冲洗，在腹透液中加入肝素、尿激酶，必要时行临时性血液透析脱水治疗。②如存在残肾功能，尽量选用肾毒性小的抗生素，并根据肾功能情况减少药物用量、延长透析间隔时间。③腹腔内给药，至少保留6小时以利于药物吸收。

1.5腹膜透析相关感染时的导管拔除和重新置管。腹膜透析相关感染的治疗重点是保护腹膜而不是保留腹透管。指南推荐对于复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染，应拔除导管。对于复发性腹膜炎，如果腹透液转清，在抗生素持续治疗下，拔除导管同时可重新置管。对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，建议拔除导管后至少2~3周后再重新置管。

2.导管相关感染包括出口处感染和隧道感染

2.1出口处感染出口处感染是指在导管-表皮接触处具有脓性分泌物，伴或不伴有皮肤红斑。

最严重且常见的出口处感染的病原体是金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。由于这些微生物可频繁导致腹膜炎，因此这种感染必须积极治疗。一般推荐口服抗生素，但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌例外。革兰氏阳性菌应口服抗青霉素酶（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌素，如头孢氨苄。要防止不必要的万古霉素使用以及由此出现的耐药菌株，但在耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染时需使用万古霉素。在治疗社区获得性MRSA感染时，克林霉素、强力霉素、米诺环素可能有效。这些药物在终末期肾脏病时无需调整剂量。对起效缓慢的或表现特别严重的金黄色葡萄球菌出口处感染病例，可以加用利福平每日毫克，疗程不超过1周且不能单独应用。绿脓杆菌所致出口处感染治疗困难，推荐首选口服氟喹诺酮类药物，联合应用两种抗生素并延长治疗时间。

抗生素治疗必须持续到出口表现完全正常。治疗时间至少需要两周，绿脓杆菌导致的出口处感染可能需要3周治疗。如果应用适当的抗生素、治疗时间超过3周仍不能控制感染，就要在抗生素治疗下更换腹膜透析管。

2.2隧道感染隧道感染是指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，表现为红斑、水肿、并伴有导管皮下段的明显压痛，按压后可有血性或脓性分泌物溢出。但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。隧道感染通常与出口处感染并存，很少单独发生。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌常导致出口处感染伴发隧道感染。隧道超声波检查有助于评估隧道的感染范围和治疗反应，可以用来决定是行隧道的修改、更换腹透管，还是继续抗生素治疗。隧道感染的治疗与出口处感染相同。