试谈消化性溃疡穿孔非手术治疗中的几个问题

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本文原载于《国际外科学杂志》年第10期

消化性溃疡穿孔(Pepticulcerperforation，PPU)仍是腹部外科十分常见的急腹症。文献强调手术治疗是PPU的标准治疗方法，及时手术是决定患者生存的因素之一，而非手术治疗在这一严重威胁生命的急腹症处置中是没有作用的。但在我国统编《外科学》教材中对非手术治疗仍有介绍，并列举一般情况好且症状体征较轻的空腹穿孔、发病已超过24h而腹膜炎已局限、造影证实穿孔已闭合等为非手术治疗的条件。医院也在应用该治疗方法。重视和把握好该疗法的适应证并安全、有效实施，在目前我国特定医患关系大背景下显得尤为有意义。本文试就以下几个问题复习相关文献作一讨论。

临床上不乏依教材列举的条件开展治疗后失败而中转手术者，也不鲜见因各种原因(如病情危重、合并症多或拒绝接受手术)主动或被迫保守治疗成功的病例。比较主张非手术治疗的文献，可以发现，各家列举的适应证也有不同和看似矛盾之处。如有的将年龄大干59岁或70岁、保守治疗开始的时间距发病超过12小时列为采用非手术治疗的危险因素15j，而有的则将该法用于合并症多、手术风险大如ASA评分Ⅳ／V的患者。

笔者认为，理解这些分歧应了解PPU非手术治疗出现的历史和病理基础，从现代诊疗技术发展的角度进行分析，而不能机械地将起病时间的长短、合并症和年龄列入排除非手术治疗的决策中。

PPU发生后，胃肠内容物进入腹膜腔引起化学性的腹膜炎，造成腹腔炎性渗出，6～12h后将继发细菌感染。此过程导致体液丢失、毒素吸收，严重者使患者出现休克。另一方面，机体可保护性地出现穿孔处与纤维素样物、大网膜等粘连，减少和完全封堵消化液的溢出。后一现象早在年即被Crisp观察到，且此种情况出现率达40％～80％L6J。此时如能将胃内保持空虚，可能使患者免于手术。据此，Wan—gensteen于年对1例不适于手术的患者实施非手术治疗并获成功。从年起，Taylor在KingGeorge医院尽可能对PPU患者实施非手术治疗，至年报道28例，成功率78％，仅1例因穿孔所致腹膜炎死亡。年，Taylor对例PPU患者的治疗经验进行了总结，手术48例，保守治疗例，总病死率11％。基于当时的诊断条件和水平，Taylor的患者中不乏阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎的误诊者。

从以上对PPU非手术治疗病理基础和起源的复习可看出，如诊断明确、开始治疗前穿孔确已封闭且腹腔渗出少、炎症及感染轻，患者全身情况稳定，通过以胃管吸引保持胃内空虚为主的非手术治疗措施是可能得到治愈目的的。而这些条件，依赖20世纪40年代、50年代的诊疗设备是断然无法准确做到的，这就不难理解当年Taylor将非手术治疗的适应证定为一般情况好的病例。

其实，PPU发生后所有针对患者施加的手术干预无疑围绕在以下几个方面展开：(1)处理术中发现的需手术的被误诊疾病；(2)穿孔未闭合，需手术处置；(3)穿孔造成的腹腔和全身感染，需通过手术清理、引流。尽管各地诊断条件和水平有差别，现代诊断手段对PPU的诊断可靠度已明显提高，除依靠病史、体征外，应用静脉强化薄层CT和胃肠对比造影，准确度达80％～90％，大为降低了误诊的可能。而对于穿孔是否已闭合，可采用水溶性造影剂，90％以上的PPU患者获得满意的胃十二指肠造影。采用腹部CT可对腹腔的渗出和积液量与部位迸行评估，并可在其导引下置管引流，同时可排除其他原因所致的急腹症。

我们最近收治了1例入院前l周刚结束溃疡病药物治疗的患者，30岁，术中见溃疡直径约0．5cm，仍有胆汁样液体从穿孔处溢出。尽管患者年轻，对这种治疗中仍穿孔的患者，我们认为溃疡侵袭性强，还是及时手术为佳。我们也