慎重临床经验有用也有害

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↑点击上方蓝色“医学界外科频道”加 　　病例1：女性，46岁。间断性右上腹痛20年，恶心、呕吐、黄疸、发热1天入院。

　　检查：体温39℃，脉搏次/分，血压l4.6/9.3kPa（/70mmHg），巩膜和皮肤黄染，右上腹压痛明显，有反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，未触及包块，肠鸣音正常，白细胞计数2.2×10^9/L，中性粒细胞0.90×10^9/L。

　　诊断：胆石症，急性胆囊炎。根据是，病人：①有20年慢性右上腹痛史；②有明显的发热、黄疸；③有典型的局部体征和实验室检查结果支持。

　　在入院后给予青霉素静脉输入，总量万U，并予解痉止痛。治疗后11小时，病人血压突然下降到10.6/5.3kPa（80/40mmHg），经抢救无效，于入院后14小时死亡。尸解诊断为重症急性化脓性胆管炎，合并感染性休克。此时家属补述转院前病人血压已有下降，经用升压药物后转来本院，因担心不能被及时收治，在入院时隐瞒了此病史。

　　病例2：男性，58岁。主诉小腹疼痛。因阴囊被他人踢伤后6小时入院。既往有左侧腹股沟斜疝病史。检查阴囊皮肤轻度瘀血，下腹部压痛，腹部X线透视及平片未见气液平面。根据病史及检查所见，可排除腹腔脏器损伤，故诊断为阴囊挫伤，给以度冷丁肌肉注射以止痛。

　　次日上午腹痛明显加重，下腹部尤为明显，有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音明显减弱，腹腔穿刺抽出脓性液性。遂紧急手术。术中发现腹腔有脓性渗液，回肠中段有脓苔粘附，其系膜缘有一黄豆大裂口，予以缝合修补，放置引流。术后恢复良好。

　　感想

　　腹股沟斜疝内容物常为肠管，一旦阴囊损伤，可能造成肠破裂，还纳腹腔后可引起腹膜炎，对此，外科医生是知道的。凭经验，在病人最初就诊时就已考虑到，故而给作了腹部透视并拍了X线片，目的就是为了排除是否有肠破裂，在认为可以排除肠破裂时才应用度冷丁止痛，这并没有违犯常规的处理原则。

　　但是由于应用了度冷丁，掩盖了症状，给进一步观察增加了困难。凭经验，多数肠破裂，腹腔内有游离气体存在，但是在小肠内气体较少的情况下，受伤早期肠管又处于痉挛收缩状态，继而出现腹膜炎，使肠管蠕动减弱乃致消失，或因肠内容物阻塞，穿孔时可以较长时间不出现气体。此外，穿孔后如发生肠麻痹，也可以不出现气体，而此例就属于这种情况。这一特殊性显然已超出了过去经验的范围。上述两例急腹症，在诊断及整个治疗过程中，都程度不同地存在着误诊。分析其原因，都与依赖经验有明显的关系。

　　因此我们说经验有用，也有害。正确地运用经验可以使人聪明；完全依赖于经验，习惯于用经验来解释新的临床现象又会使人迷惘。这是值得注意的。