老年慢性肾衰患者应用腹膜透析时应注意这些

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作者：医院肾内科陆轶君叶志斌

腹膜透析和血液透析都是治疗终末期肾衰竭的有效的方法，二者各有优缺点。老年慢性肾衰竭患者以何种透析方式为宜，不能一概而论。大多数老年患者既可选择腹膜透析，亦可选择血液透析，但对于某些患者，选择其中的某种方式可能更为合适。

1.对血流动力学影响较小

与血液透析相比，腹膜透析患者体内水分和毒素的移动相对缓和，对血流动力学的不利影响较小，一般不会引起血容量骤减和组织灌注不足，而血液透析患者往往需要在4~5小时内清除2升甚至更多的水分，故腹膜透析更适合于有严重心律失常、冠心病、脑卒中或低血压的患者。

2.对残余肾功能影响较小

残余肾功能是影响终末期肾衰透析患者生存质量和寿命的极其重要的因素，腹膜透析对残余肾功能的不利影响远小于血透。血透患者若脱水过多、过快或血浆再充盈速度受损，肾脏血流灌注不足，可使老年患者的残余肾功能在数月内消失殆尽，尿量迅速减少。

故对尿量尚接近正常、有一定残余肾功能的患者，或不能完全排除患者的肾功能不全是由急性因素导致者，一般宜首选腹膜透析。腹膜透析可居家进行，对于居住地离透析中心较远或住在养老院的患者，腹膜透析相对便利。

尽管腹膜透析对于老年慢性肾衰竭患者有上述诸多优势，但也其不足之处。

1.老年人腹膜血管硬化较重，不少人有手术史，可能因此使可供溶质交换的腹膜面积减少，显著降低透析的疗效。

2.对于老年肾衰患者来说，水钠潴留的危害远大于尿毒症毒素的蓄积，故对容易发生水钠潴留和组织水肿（严重低蛋白血症或心衰者）或对水钠潴留耐受性较差的患者，不宜选择腹膜透析。若在开始腹膜透析治疗后发现患者的腹膜对水分的清除效果较差，应用含糖浓度较高的腹透液和控制水钠摄入后仍经常有明显水钠潴留者，应及早、果断改为血透。

3.腹透可导致蛋白质、氨基酸和其他营养素自腹透液中较多丢失，有的患者每日蛋白丢失量多达十余克至数十克，并发腹膜炎时丢失更多。而老年人在开始透析前大多数已经有蛋白能量营养不良，加之开始透析后食欲往往进一步下降，因此腹透容易引起或加重营养不良。各种营养干预多不能起到理想效果，故对腹透治疗后营养状况持续不能好转者，若无其他原因解释，也应该改为血透。

4.视力较差或失明、操作精确性差、痴呆、精神疾病和偏瘫等不能很好地、或者无能力按要求进行规范透析操作的老年人，若无家庭成员的持续帮助，亦不宜采用腹膜透析治疗。

5.有疝气或者疝气风险较大者，不宜首选腹透治疗。在腹透置管前，应详细询问有无疝气相关病史并仔细查体。若在腹透治疗过程中并发疝气，应临时或永久终止腹膜透析治疗，部分患者在疝气修补后可以继续腹透治疗，但是老年人疝气修补后行腹透治疗容易引起疝气复发。

加强对老年腹透患者的管理至关重要，若医护人员无能力做到定期随访和宣教，应谨慎推荐患者接收腹透治疗。

老年人记忆力下降，学习能力往往较差，故对诸如规范操作、如何准确记录出入量、如何护理好腹透管以及如何识别常见并发症等问题，要定期对老人及其亲属反复进行宣教和考核。对于经多次宣教仍不能掌握宣教内容要点而家属又不能密切配合者，继续接受腹膜透析存在很大风险。

一般来说，所有老年腹透患者至少应每3个月随访1次（门诊随访和/或电话随访）。在定期随访中，应对透析相关问题进行系统评估，着重