糖尿病肾病患者透析时,血糖管理如何做临床

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导读：糖尿病患者中有20%-40%会发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，如果糖尿病肾病控制不佳，进展到肾衰竭的阶段，需要透析或肾移植，那么糖尿病肾病患者透析有哪些注意事项。

糖尿病肾病的两种透析方式

终末期肾病，简称ESRD，糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病终末期的临床表现有水代谢障碍及电解质代谢障碍；酮症酸中毒；内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍等。

对于进入终末期的糖尿病肾病患者，在早期的时候，建议选择合适的透析方法。常见的透析方法有两种，一种是血液透析，另一种则是腹膜透析。

血液透析（即人工肾）是目前广泛应用于尿毒症治疗的方法之一，方法是将患者的血液和透析液同时引入透析器，清除血液中的代谢废物及多余的水分。血液透析的优点是无需自己操作，完全是由专业医务人员执行透析治疗。缺点就是在糖尿病患者的血透治疗中，血管通路一直是一个问题，因为糖尿病患者往往存在全身广泛的血管病变（动脉粥样硬化等），在血透建立血管通路时往往会很难找到适当的血管。

腹膜透析是利用腹膜的弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物，纠正水电解质平衡的肾脏替代治疗之目的。腹膜透析的优点是，无须依赖机器，治疗时间可灵活安排，具有一定的自主性。缺点则是白天每隔4-6小时换液1次，另外因为需要腹部插管，所以可能存在腹腔和出口处感染的风险。

糖尿病患者透析时的血糖管理

无论是选择腹膜透析还是血液透析，对于糖尿病患者来说，血糖的控制可有效地降低糖尿病患者的并发症。年日本透析治疗学会曾针对糖尿病患者的透析治疗发布了一项声明，其中提到血糖控制的试行目标：建议透析患者的透析前随机血浆血糖（或餐后2小时血浆血糖）＜～mg/dl，糖化白蛋白（GA）＜20.0％；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0％。

血糖控制管理一般分为口服降糖药和胰岛素。对于透析的糖尿病患者，在选择口服降糖药时要谨慎，磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、那格列奈和西格列汀为透析患者禁忌。格列奈类、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂可用于透析患者，但用量应从低剂量谨慎开始。

胰岛素对腹膜透析患者有两方面的作用，一方面是与患者每日饮食中的碳水化合物相对抗，另一方面是与腹膜透析液中的碳水化合物相对抗，因为腹膜透析采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪代谢紊乱。

《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》中提到，与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5％、2.5％或4.25％。腹膜透析液留腹4～6h后，50％～80％葡萄糖被吸收入血。

在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射－换液－进餐的顺序；（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式。（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量＝腹透液量×含糖浓度，白天按50％，夜间按80％的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整（此步骤需在医生指导下进行）；（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。

对于选择血透的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议在透析当日减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

透析糖尿病患者可能出现的并发症

1.腹膜炎

进行腹透的糖尿病患者相比普通透析患者更易出现营养不良。腹膜炎是主要并发症，因为糖尿病患者腹透需要腹部插管，所以腹腔和出口处存在感染的风险。

2.胃轻瘫

胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症。胃轻瘫可因腹透而加重。

3.低血压

糖尿病患者易在血透期间发生低血压，主要是由于患者对低血容量的全身抵抗反应障碍。患者可交替发生透析前高血压和透析时低血压。

4.糖尿病视网膜病变

起始透析治疗后，糖尿病视网膜病变会发生进展，建议定期眼科随诊。

5.骨病

接受透析治疗的糖尿病患者发生低骨转换、无力性骨病和骨折的风险均高于非糖尿病的透析患者。

转载自：糖尿病天地