肠结核和结核性腹膜炎的鉴别

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肠结核

结核性腹膜炎

病因

肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的部位是回盲部形成病变。

注意：肠结核主要经口感染，多来自肺部结核杆菌经患者吞咽而来。结核性腹膜炎主要来自腹腔内结核灶(如肠系膜淋巴结结核)直接蔓延而来

(1)病因：①多继发于其他部位的原发结核病灶(肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核)。②腹腔内病灶直接蔓延引起。③少数由血行播散引起(多为粟粒型肺结核)。

(2)感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延(主要)、血行感染(次要):无经口感染；

病理

1、肠结核主要位于回盲部(结核杆菌具有嗜淋巴组织性,含结核分枝杆菌的肠内容物停留时间久,回盲部淋巴组织丰富)。

2、肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核

(1)溃疡型肠结核：最常见。感染性菌量多,毒力大,可有干酷样坏死,形成溃疡。特点是溃疡呈带状(半环、环带状)，其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻,并发症也是腹泻。

(2)增生型肠结核:很少发生腹泻,容易出现便秘。病变多局限在回盲部,可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使局部肠壁增厚、僵硬,亦可

见瘤样肿块突入肠腔,上述病变均可使肠腔变窄,容易引起肠梗阻(最特异的临床表现)。

①渗出型：形成腹水,草黄色,少数为淡血性,偶见乳糜性,可有包裹性腹水。

②粘连型：最多见(最常见),腹水少,肠襻互相粘连与增厚的网膜形成包块,肠曲因受压与束缚而导致肠梗阻,最容易发生肠梗阻。

③干酪型：以干酪样坏死病变为主,并发症常见,最严重(最少见),最容易发生并发症；

结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

临床表现

1、腹痛

2、大便习惯改变：溃疡型肠结核以腹泻为主,粪便呈糊状,多无脓血(不含黏液脓血便),不伴里急后重。有时腹泻与便秘交替。

3、腹部肿块

多位于右下腹,质中、较固定、轻至中度压痛。多见于增生型肠结核;而溃疡型者亦可因病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块。

4、全身症状和肠外结核表现

(1)症状:多见于青壮年,女性较多见(女性生殖系统更容易患结核),起病缓慢。

①结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦;②腹痛:一般是持续性钝痛(与并存的肠结核、肠系膜淋巴结结核有关);有时不完全梗阻时有阵发性腹痛；急腹症(肠结核穿孔时);③腹胀:腹水产生时有腹胀,但没有腹水时由于肠道功能紊乱也可以腹胀;④腹泻:较常见,一般3~4次/d;无血便,与便秘交替出现;⑤腹水:少量至中等量,草绿色、淡血性、乳糜性;⑥腹部肿块:常位于脐周,多见于粘连型、干酪型;⑦并发症:最多见的是肠梗阻;肠穿孔(干酪型多见)

(2)体征:腹壁柔韧感、肿块不易推动(见于粘连型和干酪型)、腹部压痛轻微、腹部肿块多位于脐周、移动性浊音(+)。

辅助检查

1、X线钡剂灌肠：X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。①增生性肠结核可见充盈缺损,肠黏膜呈结节状改变,肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失。②溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好,称为X线钡影激惹征(跳跃征)；

2、结肠镜+活检检査发现肉芽肿、干酷坏死或抗酸杆菌时,可以确诊。

(1)腹水:腹水多为草黄色渗出液,静置后可自然凝固,少数为浑浊或

淡血色,偶见乳糜性,比重1.,蛋白质含量30g/L以上,黏蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性

(2)腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高,ADA45U/L提示结核性腹(胸)

膜炎；LDHU/L提示恶性胸腔积液。

(3)腹腔镜检査:腹腔镜活检有确诊价值(找到干酪坏死性肉芽肿)。适用于有游离腹水的患者,可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。注：确诊→胸膜活检。腹膜有广泛粘连者禁用腹腔镜检查。

治疗

1、抗结核治疗(首先)是关键。因为肠结核早期病变是可逆的,所以强调早期治疗。原则:早期、规律、全程、适量、联合。

2、手术适应证：①完全性肠梗阻;②急性肠穿孔或慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗未能闭合者;③肠道大量出血经保守治疗无效者;④诊断困难需剖腹探查者。

抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差,因此药物选择宜有所加强。一般用3-4种药物联合强化治疗,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺(均为杀菌药)三药,也可另加链霉素(杀菌药)或乙胺丁醇(抑菌药)共四药,治疗6~9个月(短程方案,然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。

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