胰腺疾病急性胰腺炎

1．病因(l)胆道疾病：胆石症、胆道感染等是急性胰腺炎的最主要病因。(2)酒精。(3)胰管阻塞：各种原因引起的胰管梗阻。(4)十二指肠降段疾病。(5)手术与创伤：腹腔手术、外伤、ERCP术后。(6)代谢障碍：高钙血症（PrH肿瘤、维生素D过多）、高甘油三酯血症。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症的。(7)药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环索、磺胺类。(8)感染及全身炎症反应。(9)其他：球后壁溃疡穿孔、十二指肠憩室炎、输入袢综合征、血管性疾病及遗传因素。(10)原因不明：8%-25%。(11)胰腺的保护机制①胰腺腺泡中蛋白水解酶、胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、羧肽酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A等均以无活性的形式存在。②酶原存在于腺上细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。③胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗旱活化的蛋白分解酶。④胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，可防止酶原激活。⑤胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压。⑥ddi括约肌，肤管括约肌均可防止反流。2．发病机理(1)发病基础：胰腺分泌过度旺盛。(2)胰液排泄障碍。(3)胰腺血循环紊乱。(4)生理性胰蛋白酶抑制物质↓。(5)机理：胰腺消化激活。(6)胰腺自身消化。3．病理(l)急性胰腺炎①急性水肿型：较多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。②急性出血坏死型：较少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成。脂肪坏死，伴随炎症反应。可见大小不等的钙化灶。由于胰液外溢和血管损伤，部分病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成。(2)重症急性胰腺炎：可波及全身。4．临床表现(l)轻症急性胰腺炎(MAP)：急性腹痛，较为剧烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射，轻度发热。(2)重症急性胰腺炎(SAP)症状及体征病理生理改变低血压、休克大位炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死者可有Grey-Turner征．Cullen征呼吸困难肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常(3)中度重症急性胰腺炎(MSAP)。(4)胰腺局部并发症。①胰瘘：胰腺假性囊肿多在SAP病程3-4周左右出现。②胰腺脓肿多在病程2-3周左右出现。③左侧门静脉高压。5．辅助检查(1)淀粉酶测定：血清淀粉酶：起病后2-12小时上升，48小时开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶：起病后12-24小时上升，持续1-2周。(2)血清脂肪酶测定：起病后24-72小时开始升高，1.5U，持续7-10天，回顾诊断。反映SAP病理生理变化的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞升高炎症或感染C-反应蛋白mg/L炎症血糖（无糖尿病史）11.2mm1/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死TB、AST、ALT升高胆道梗阻、肝损伤白蛋白下降大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐升高休克、肾功能不全血氧分压降低成人呼吸窘迫综合征血钙2mm1/LCa2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯升高既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血钠、钾、PH异常肾功能受损、内环境紊乱(3)腹部X线平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。(4)腹部B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿。(5)腹部CT:有助于确定严重程度、附近器官是否累及。有助于鉴别水肿型和坏死型。急性胰腺炎CT评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死30%评分≥4分为MSAP或SAP。6．诊断(l)水肿型：症状、体征、血AMS、尿AMS、B超、CT。(2)出血坏死型：①急性腹膜炎表现；②休克症状；③血钙2mml/L;④高淀粉酶腹水；⑤与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降；⑥麻痹性肠梗阻；⑦Grey-Tunner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大出血；⑩低氧血症；

白细胞18×10/L、血尿素氮14.3mml/L血糖11.2mml/L。(3)重症急性胰腺炎①器官衰竭及／或局部并发症。②坏死。③脓肿。④假性囊肿。⑤器官衰竭。⑥休克收缩压：90mmHg。⑦肺功能不全：Pa2≤60mmHg。⑧肾功能不全：肌酐2mg/dl。⑨胃肠出血：ml/24h。(4)急性胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无48小时内恢复48小时APACHEⅡcr评分局部并发症无有有死亡率(%)01--50ICU监护需要率(%)2l81器官支持需要率(%)(5)急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤Ⅰ病史酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史当血三酰甘油11.29mml/L．血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时初筛检查腹部超声、肝功能、血三酰甘油、血钙ⅡMRCP无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因ⅡERCP/EUS胆源性病因多可明确7．鉴别诊断(l)消化性溃疡。(2)胆石症和急性胆囊炎。(3)急性肠梗阻。(4)心肌梗死。(5)肾绞痛。(6)阑尾炎。8．治疗(1)临床护理。(2)维持水电解质平衡，保持血的容量以纠正低血压、休克，早期给予营养支持治疗。(3)解痉镇痛：腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌增加，并产生疼痛性休克。可选用阿托品、山莨菪碱、前列腺素、布松嗪、哌替啶等药物。(4)减少胰液分泌。①禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌。②H2受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变。如：法莫替丁、奥美拉唑。③生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松弛ddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。此药是的目前抢救重症胰腺炎患者的首选药物。④奥曲肽：l00μg，iV，25μg/h维持。⑤施他宁：μg，iV，μg/h维持。(5)抑制胰酶活性：抑肽酶，5-氟尿嘧啶。(6)抗生素应用：及时、合理应用。(7)腹膜透析：用于腹腔大量渗液，或伴急性肾功能衰竭者。(8)积极抢救多器官衰竭。(9)内镜下ddi括约肌切开术(EST)治疗胆源性急性胰腺炎。(10)中医中药：口服或胃管内给药大承气汤或大黄。(11)手术适应证：①诊断未明确或与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别。②坏死型胰腺炎经内科治疗无效。③胰腺炎并发胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、弥漫性腹膜炎者；肠麻痹坏死时。④胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。9．预后及预防(l)急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。(2)水肿型l周内恢复，不留后遗症。(3)坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高。(4)部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。(5)影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。(6)预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。