外科middot第十四章急性化脓性

考纲要求①腹腔感染:急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。②腹腔间隔室综合征的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

复习要点①腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面。腹膜覆盖于内脏表面,构成内脏的浆膜层。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙,在男性是封闭的,女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。

②正常情况下,腹腔内有75-ml黄色澄清液体,起润滑作用。病变时,腹膜度腔可容纳数升液体或气体。

③腹膜腔分大、小腹腔两部分,即腹腔和网膜囊经由网膜孔(Winslow孔)相通。壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)支配,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配,对牵拉、胃肠腔内压力增加、炎症、压迫等刺激较为敏感,其性质常为钝痛且定位不准确。

④腹膜面积与全身皮肤面积相等,约1.7-2.0m。

⑤腹膜具有渗透、分泌、修复和吸收等功能。

急性弥浸性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,称为急性弥漫性腹膜炎,临床上分为原发性继发性两种

1.病因(1)继发性度的病因①腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂,是继发性腹膜炎最常见的病因,如胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性胆囊孔、外伤造成的管破裂、膀胱破裂等;

②腹腔内脏器炎症的扩散也是常见病因,如急性阑尾炎,女性生殖器官脓性感染。

③其他腹部手术中的腹腔污染,如胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏等。

④腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎

(2)继发性腹膜炎的致病菌主要是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠埃希菌最常见,其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染,故毒性较强。

(3)原发性腹膜炎的致病菌原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎,即腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。

(4)原发性腹膜炎的细菌进入腹腔的途径①血行播散致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至腹膜。

②上行性感染如女性生殖道的细菌,可通过输卵管直接向上扩散到腹腔,引起淋球菌性腹膜炎。

③直接扩散如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。

④透壁性感染正常情况下,肠道内的细菌是不能通过肠壁的。但在机体抵抗能力降低时,肠道内的细菌即可通过肠壁进入腹腔引起腹膜炎。

2.病理生理①腹膜受胃肠内容物和细菌毒素剌激,充血水肿,并产生大量浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。

②大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变混浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色,常与其他致病菌混合感染而变得稠厚,并有粪便的特殊臭味。

③病情较轻时,渗出液逐渐被吸收,炎症消散,自行修复和痊愈。

④病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎,脓液积聚于膈下、肠袢间、盆腔,形成局限性脓肿。

⑤腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的粘连,部分可导致粘连性肠梗阻。

3.临床表现(1)症状腹痛(最主要的临床表现)、恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高、休克及脱水表现。腹痛一般都很剧烈,难以忍受,呈持续性,疼痛从原发灶部位开始,随炎症扩散而延及全腹。(2)腹部体征腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体量,尤以原发部位最明显。服胀加重是病情思化的一项重要标态。腹胀是判断病情变化的一项重要标志。(3)直肠指检直肠前窝饱满及触痛,提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓种。

4.诊断根据病史和典型体征,白细胞计数及分类,辅助检查结果,腹膜炎的诊断一般比较容易。(1)X线检查腹部立位平片是小肠普遍胀气伴多个小液平面提示肠麻痹,膈下游离气体提示

(2)超声检查可显示腹腔内有不等量的液体,但不能鉴别液体的性质。可在超声引导下行腔穿刺抽液或腹腔灌洗,有助于诊断

(3)腹腔穿刺急性腹腔炎诊断中,最重要的就是病因判斯,穿新液的性质有助于病因判断。

(4)CT检查腹膜炎时腹腔胀气明显,有时超声检查难以确定诊断,选择CT检查尤为重要.

5.治疗(1)非手术治疗对病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者,可行非手术治疗。

半靠位

①渗液流向盆腔,减少吸收,减轻中毒症状:②使渗液局限,利于引流:③改善呼吸循环

禁食、胃肠减压

①减轻胃肠内积气,促进胃肠道蠕动恢复;②防止胃肠内容物继续进人腹腔

纠正水电解质紊乱

营养支持的同时纠正水、电解质素乱

抗生素治疗

针对致病菌选用敏感抗生素,如第3代头孢等

营养支持

急性腹膜炎的代谢率约为正常人的%,故应加强营养支持

(2)手术治疗绝大多数继发性腹膜炎需要及时手术治疗。手术适应证①经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时),腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者

②腹腔内原发病严重,如胃肠道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂等;

③腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者;

④腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者。

原发病的处理手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病源于哪个脏器,则以右旁正中切口为好,开腹后可向上下延长。探查时要细致轻柔,在明确腹膜炎病因后,决定处理方法

彻底清洁腹腔开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液,清除食物残渣、粪便和异物等可用甲硝唑、生理盐水冲洗腹腔至清洁。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连。

充分引流留置引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除:②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;④已形成局限性脓肿。

腹腔脓肿

腹腔脓肿

1.膈下脓肿(1)临床表现①全身症状:发热,脉率增快,乏力,盗汗,厌食,消瘦等。②局部症状:脓肿部位可有持续性钝痛,深呼吸时加重。③体征:有季肋区叩痛,局部皮肤凹陷性水肿,右膈下脓肿可有肝浊音界扩大。(2)辅助检查①X线检查:显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张;膈下占位阴影;胃底受压。②超声检查:对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助很大,可在超声指导下穿刺抽脓、冲洗脓腔。(3)治疗①经皮穿刺置管引流术:适用于与体壁靠近的、局限性单房脓肿。②切开引流术:适用于肝右叶上、下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。可通过多种切口和途径切开引流。

2.盆腔脓肿(1)诊断①急性腹膜炎治疗过程中,如阑尾穿孔或结直肠手术后,出现体温升高,典型的直肠或膀胱刺激征,里急后重,大便数频而量少,有黏液便,尿频,排尿困难等,应考虑盆腔脓肿的可能。

②腹部体检多无阳性发现。

③直肠指检可在直肠前壁触及向肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。

④已婚病人可作阴道检查,以协助诊断,若为盆腔脓肿,可行后穹窿穿刺。

⑤下腹部、经直肠或经阴道超声,均有助于明确诊断。(2)治疗①盆腔脓肿较小或尚未形成时,可采用非手术治疗。

②脓肿较大时,需行手术治疗。可经直肠穿刺抽脓+引流。已婚女病人可经后穹隆穿刺后引流。

3.膈下脓肿和盆腔脓肿的鉴别

膈下脓肿

盆腔脓肿

肠间脓肿

病因

平卧时位置最低,脓液积聚

腹腔最低位,脓液积聚

脓液被包丧在肠袢间

临床特点

全身症状重

可刺激膈下产生胸膜炎

70%均可保守治愈

伴直肠膀胱刺激症状

腹部检查多阴性

直肠指检可触及波动性肿物

可有腹部化脓感染症

可应用B超、CT诊断

治疗

非手术治疗

手术治疗

B超引导下穿刺抽脓

经后穹隆引流

非手术治疗

经肛门引流

手术治疗B超引导下穿刺抽脓剖腹探查

正常人腹内压接近大气压,为5-7mHk,腹内压≥12mHkg为腹腔高压,腹内压≥20m1l伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征(ACS)。

1.病因任何引起腹腔内容量增加或腹腔容积相对减小的因素,均可导致腹内压增高。这些因素分为两大类。(1)腹壁因素腹部烧伤焦痂对腹腔的缩迫、腹壁的缺血和水肿、巨大腹壁疝修补术后勉强关腹等。(2)腹腔因素主要是腹腔内容量的增加,如腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、废腔积液或积脓、腹腔内大量纱布填塞止血。需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性体克等。

2.病理生理(1)下腔静脉腹腔内压力进行性增高,下腔静脉受压,回心血流减少,血压下降。(2)心排量血液循环阻力增加,心排量减少。(3)低氧血症腹腔内压力向胸腔传递,膈肌抬高,呼吸道、肺血管阻力增加,出现低氧血症、高碳酸血症(4)脑血管胸腔压力增高可造成颈静脉压力升高,影响脑静脉回流。(5)腹腔血流肠系膜血流减少,门静脉回流减少,导致肠道、肝脏缺血

6)肾脏血流心排出量减少、血压下降导致肾血流量减少,肾小球滤过率降低,出现少尿或无尿。

3.临床表现(1)胸腹表现胸闷气短,呼吸困难,心率加快。腹部膨隆,张力增高,腹痛,肠鸣音减弱或消失(2)其他早期可出现高碳酸血症、少尿,晚期可出现无尿、氮质血症、呼吸衰竭、低心排出量综合征

4.诊断(1)膀胱测压是诊断ACS最常用的方法,易于操作,可重复进行。(2)CT检查具有重要诊断意义,表现为腹腔大量积液,圆腹征,肠壁增厚,肠系膜广泛肿胀模糊,腹腔器官间隙闭合,肾脏受压或移位,肾动、静脉及下腔静脉狭窄

5.治疗(1)非手术治疗应给予积极的综合治疗,包括科学的液体复苏,利尿脱水,早期大流量持续性血液滤过,机械辅助正压通气,减轻全身炎症反应,改善组织氧供,维护心、肺、肾功能,抑制消化液分泌,促进胃肠蠕动,合理营养支持等。(2)经皮穿刺引流腹腔积液是创伤小且有效的治疗方法,可在超声CT引导下多点穿刺,并置管引流。(3)手术治疗非手术治疗无效,腹内压持续25mmHg,且威胁生命时,应施行腹腔开放术。