消化系统考点锦集4

第二章肝脏疾病（５～８分）

第1节肝硬化

病因

①我国肝硬化最常见病因：肝炎②西方国家肝硬化最常见病因：酒精

病理

假小叶取代肝小叶（看见假小叶就是肝硬化）

诊断

肝硬化=低热、乏力+黄疸+假小叶形成

表现

①肝功能减退：肝病面容、出血、黄疸、肝掌和蜘蛛痣（出现在上腔静脉的回流区域；体内雌激素升高）、继发性醛固酮增多（水钠潴留）②门静脉高压：脾大、脾功能亢进；侧支循环建立（食管胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现，此外还有，腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、腹膜后静脉曲张）、腹水（肝硬化最突出的临床表现；形成原因：a.门静脉高压b.有效循环血量不足c.低蛋白血症d.继发性醛固酮及抗利尿激素增多e.肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力；这5个换掉其中一个就问你哪一个不是）（昭昭老师提醒，出题老师就是将两者混合起来，然后问我们哪个不是，例如：蜘蛛痣不是门脉高压的表现，你反应过来了吗）

检查

①谷丙转氨酶（ALT）增高；肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶（AST）活力＞ALT

②肝纤维组织增生：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、IV型胶原、层粘连蛋白浓度明显增高

③腹水检查：自发性腹膜炎腹水，接近于渗出液，中性粒细胞为主（见下附表）

④最有价值检查：肝穿刺活检（假小叶形成）

治疗

①腹水治疗：利尿剂原则上首选螺内酯（原发性醛固酮增多症也是首选螺内酯）

②抽腹水＋清蛋白，每周3次，每次～ml③根治手术：肝移植

并发症

①上消化道出血：最常见的并发症②肝性脑病：最严重的并发症，也是最常见的死亡原因③自发性腹膜炎：肝硬化患者体温升高（38～39℃）+腹膜刺激征

④肝肺综合征：肝硬化病史+呼吸系统症状（低氧血症，呼吸困难）⑤肝肾综合征：肝硬化+少尿或无尿，肌酐升高⑥原发性肝癌：肝增大+AFP阳性⑦电解质和酸碱平衡紊乱：低钾低氯性碱中毒（这些并发症每年至少考2分！！！）

昭昭老师提醒，这种并发症，至少每年考到2个，同样还可以考到的有：呼吸系统中COPD的3大并发症、循环系统中心肌梗死的7大并发症；内分泌系统中甲状腺术后的5大并发症；泌尿系统中肾病综合征的3大并发症，这5个并发症每年的考题，分数大概在10分左右！！！考生平时要注意总结（知道你忙，平时没时间总结，所以我都帮你总结好了）

附表1-几种腹水（同样在呼吸系统中，胸腔积液胸水的性质：结核性的还是恶性的是考试重点，经常考试）

一般腹水

自发性腹膜炎

结核性腹膜炎

性质

漏出液

介于两者之间

渗出液

颜色

清亮

稍浑浊

浑浊

比重

＜1.

＞1.

＞1.

细胞数

＜

＞

＞

李凡他试验

阴性

阳性

阳性

细胞种类

无

中性粒细胞

淋巴细胞

（昭昭老师提示这几个腹水的对比，其实很简单，大家看到一般的腹水基本是都是小于号和阴性的，就是啥都没有，而自发性腹膜炎和结核性腹膜炎，两者很像，但是其根本区别也是非常明显的，一个是以中性粒细胞为主，一个是以淋巴细胞为主，看见淋巴细胞就是结核；看见中性粒细胞就是自发性腹膜炎，因为自发性腹膜炎的致病菌多是大肠杆菌（细心的同学可能发现，与上消化道所有的疾病相关的基本上都是幽门螺旋杆菌，而到了下面，与基本上都是大肠杆菌为主））

第二节门静脉高压症

解剖

①几个数字：门静脉=肠系膜上静脉+脾静脉。脾静脉占门静脉血流20%；肝脏的血液供应中，门静脉占75%，肝动脉占25%②Glisson纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉和肝胆管（一定要看清楚这里可没有肝静脉，肝静脉在第2肝门，而组成Glisson纤维鞘的这些结构在第1肝门）③门静脉系统主要侧支循环：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；直肠下端、肛管交通支（痣静脉怒张）；腹壁交通支（海蛇头，肚脐以上静脉血流方向自下而上，肚脐以下的静脉血流方向自上而下）；腹膜后静脉

病因

①肝前型（如门静脉血栓等）、肝内型（如肝炎后肝硬化等）、肝后型（如布加综合征等）②我国门静脉高压的最主要原因：肝硬化（即肝内型），占95%以上

表现

①脾大、脾功能亢进=红细胞、白细胞和血小板减少②交通支扩张：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症，也是肝硬化最常见的并发症③腹水=门静脉压力升高+低蛋白血症+继发性醛固酮增多

治疗

①门体分流术：选择性门体分流术及非选择性门体分流术a.非选择性门体静脉分流术：肝性脑病发生概率最大b.选择性脾-肾静脉分流术：优点是肝性脑病发生率低,但腹水量大或脾静脉直径较小的患者不宜应用

②断流术：最有代表性的是贲门周围血管离断术，需要离断四组血管，包括胃后静脉、冠状静脉、胃短静脉和左膈下静脉（我在年在安庆市讲课的时候，一个女孩子过来跟我说，他考医考已经5年了，就是像这种东西根本记不住，我当时就想，老师最大的任务是帮助考生把只是弄得简单化，同时必须还要帮助考生记准考点，于是就编了一个好记的方法和大家分享一下（如果你有一个“后”代，“冠”着他，孩子“短”处将来很多，孩子会走“下”坡路）），大家可以集思广益，创造一些好记的方法，将这些考点记准，出题老师就是将4个里面加一个，然后过来问你哪个不是，不是这个专业的人员，不通过这个方法很难记准

第三节肝性脑病

病因

①最常见：低钾性碱中毒②上消化大出血、镇静催眠药物等

诊断

肝性脑病=肝硬化病史+意识障碍（肺性脑病=肺部疾病病史+意识障碍，这是成人的两个脑病；儿科中的2个脑病，我们也需要一下，小儿金葡菌肺炎-感染中毒性脑病；小儿肾病综合征-高血压脑病，这四个脑病每年考试分值每年3～4分）

检查

①血中血氨水平　②脑电图：有诊断价值及预后意义

治疗

①禁用肥皂水灌肠（碱性液体增加肠道碱性，导致肝性脑病加重）②乳果糖或乳梨醇：酸化肠道，中和氨气　③调节神经递质：氟马西尼对抗内源性苯二氮卓类药物导致昏迷;减少神经递质：支链氨基酸④促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸⑤原则上一般不用镇静催眠类药物如地西泮等

分期

①0期（潜伏期）--

②一期（前驱期）--轻度性格改变和行为异常--脑电图

③二期（昏迷前期）--意识错乱、睡眠障碍、行为异常--

④三期（昏睡期）--昏睡，但可唤醒--

⑤四期（昏迷期）--神志完全丧失，不能唤醒--

第四节　脂肪性肝病（近5年无考试）

第五节肝脓肿

诊断

细菌性肝脓肿=胆道疾病病史＋寒颤高热＋肝区叩击痛＋B超发现肝脏液性暗区

检查

首选检查：B超

治疗

①首选（多个小脓肿）：光谱抗生素治疗②单个较大脓肿：经皮穿刺引流术

病理

①肝脓肿最常见病因是：胆道疾病②肝脓肿最常见的致病菌是：大肠杆菌

③肝脓肿：多发小脓肿、灰白色脓液（阿米巴肝脓肿单发脓肿、咖啡色脓液）

第六节肝癌

诊断

肝癌=肝硬化病史＋肝脏进行性重大＋AFP升高

表现

①早期表现：肝区疼痛②晚期表现：肝脏进行性重大（这个跟胰腺癌类似：胰腺癌早期表现是腹部隐痛，晚期表现进行性黄疸；食管癌早期表现是胸骨后针刺样痛，晚期是进行性吞咽困难，我们可以发现所有恶性肿瘤的典型表现在晚期）

检查

①甲胎蛋白（AFP）：诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率70%②首选影像学检查是B超；最有价值检查是：增强CT③金标准：穿刺活检

治疗

①首选：手术治疗（微小肝癌和小肝癌（直径≤5cm）及直径＞5cm的肝外肿瘤：肝段切术②直径＞5cm的肝内肿瘤：经肝动脉局域化疗③放疗：用于一般情况好，无黄疸、腹水、脾亢及胃底食管静脉曲张者④原则上不做全身化疗

病理

①按起源分类：肝细胞癌（AFP升高，我国最常见的肝癌），胆管细胞癌（AFP正常），混合型癌②按大小分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（2cm＜直径≤5cm），大肝癌（5cm＜直径≤10cm），巨大肝癌（直径＞10cm）（与乳腺癌、胃癌对比记忆，“二五得十”）

消化系统总结-2：几种常见肿瘤分类总结

肝癌

乳腺癌

胃癌

微小肝癌：≤2cm

小肝癌：2cm＜直径≤5cm

大肝癌：5cm＜直径≤10cm

巨大肝癌：＞10cm

T1：≤2cm

T2：2cm＜直径≤5cm

T3：＞5cm

T4：不论直径，与皮肤粘连

微小胃癌：≤5mm

小胃癌：≤10mm

早期胃癌：局限在黏膜层和黏膜下层

未完待续

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