第六章阑尾炎（3～5分）
病因
①坏疽性阑尾炎发生机制是：阑尾动脉系回结肠动脉分支，是无侧支的终末动脉，出现血运障碍时易导致阑尾坏死②牵涉痛的发生机制：支配阑尾的神经脊髓节段在第10、11胸节，由内脏小神经、腹腔丛传入，阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛③阑尾炎机制：阑尾管腔阻塞最常见原因是淋巴滤泡增生
诊断
急性阑尾炎=典型的转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张
体征
①结肠充气试验（Rovsing征）②腰大肌试验（Psosa征）--盲肠后位③闭孔内肌试验（Obturator征）--阑尾在盆腔
检查
首选：B超（可以水肿的阑尾）
治疗
①单纯性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除术；阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，治疗3个月后择期手术②术后并发症最常见是切口感染
并发症
①腹腔脓肿②内、外瘘形成③门静脉炎（可有黄疸）
特殊情况
①婴幼儿急性阑尾炎：病情发展较快且较重，不典型，穿孔率、死亡率及并发症发生率均较高，易形成弥漫性腹膜炎；早期手术配合输液，纠正脱水
②老年人急性阑尾炎：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗，穿孔和并发症发生率高；及时手术
③妊娠期急性阑尾炎；盲肠、阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；以阑尾切除为主，应早期手术；手术切口须偏高，动作要轻
慢性
阑尾炎
慢性阑尾炎=X线钡餐检查：72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留；治疗方法：手术切除术
第七章直肠肛管疾病（6～8分）
第一节概论
一、齿状线的意义
齿状线以上
齿状线以下
上皮
黏膜
皮肤
神经
内脏神经
躯体神经
痔疮
内痔
外痔
静脉
直肠上静脉
直肠下静脉
动脉
直肠上、下动脉
肛门动脉
淋巴管
髂内淋巴结
腹股沟淋巴结
二、检查体位
左侧卧位
直肠指检和结肠镜检查常用的体位
胸膝位
直肠肛管检查最常用的体位
截石位
手术时最常采用的体位
蹲位
适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等
三、直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例85%是由于未做直肠指检。
第二节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
一、肛裂
诊断
肛裂=排便时伴有剧痛＋二次疼痛伴中间间歇期
特点
①排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛②便后数分钟缓解，随后因为肛门括约肌再次收缩痉挛导致剧痛，可持续半小时至数小时，临床上称为括约痉挛痛
表现
①肛裂三联征：肛裂,前哨痔,乳头肥大②最好发部位是后正中线，截石位6点（胸膝位12点）
检查
首选检查：视诊
治疗
非手术治疗为主，1:高锰酸钾温水坐浴
二、直肠肛管周围脓肿
诊断
直肠肛管周围脓肿=肛门周围红肿热痛+波动感
治疗
脓肿形成可有波动感：切开引流
其他类型
①坐骨肛管间隙脓肿=全身感染症状明显+持续性胀痛+逐渐加重+肛门指诊患侧有深压痛或波动感②骨盆直肠间隙脓肿=全身中毒症状+直肠坠胀感，里急后重，排便不适；首选治疗：穿刺抽脓，切开排脓
三、肛瘘
诊断
肛瘘=肛门周围的肉芽肿性管道+排出脓性分泌物
检查
最有价值检查是：瘘管造影
治疗
需要手术治疗；挂线疗法治疗关键，准确判断内口与肛门外括约肌之间的关系；治疗中最重要的找到内口的位置
四、痔
诊断
①内痔=无痛性便后出血②外痔=疼痛+便后出血（最痛的是：血栓性外痔）
特点
内痔好发于截石位3、7、11点
检查
首选：视诊
治疗
无症状的痔无须治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治
第三节直肠癌
诊断
直肠癌=排便习惯和排便形状改变+里急后重+排便不尽感
检查
①筛查：大便潜血试验②首选检查：直肠指诊③确诊：内镜+活检④CEA/CA：用于预测直肠癌的预后和监测复发
治疗
①腹膜反折以下的直肠癌--经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
②癌肿下缘距齿状线5cm以上的肿瘤--经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
③患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者--经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
第八章消化道大出血（1～2分）
病因
上消化道大量出血最常见的病因是消化性溃疡
诊断
①消化性溃疡出血=呕血、黑粪+饥饿痛或餐后痛
②胃底食管静脉曲张破裂出血=呕血、黑粪+肝硬化病史
检查
①最有价值检查是：胃镜+活检②肠源性氮质血症：上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高（这个的意义就是定位在上消化道，因为下消化道出血，出血来不及吸收就从肠道排泄走了）
治疗
①消化性溃疡出血：首选药物奥美拉唑→胃镜下止血→开放手术止血
②胃底食管静脉曲张出血：首选药物垂体后叶素→胃镜下止血→开放手术止血
（如果患者有高血压、心脏病病史，首选的药物是：生长抑素）
第九章腹膜炎（3～5分）
第一节急性腹膜炎
生理
①腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，总面积1.7～2m2②腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～ml黄色澄清液体起润滑作用③腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等可以透过；腹膜有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素④壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确；脏层腹膜受自主神经支配，常为钝痛，定位较差
诊断
①继发性腹膜炎=急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔+最常见的致病菌是大肠埃希菌（6～8h）
②原发性腹膜炎=溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠埃希菌
治疗
①肝硬化合并自发性腹膜炎选择抗生素的原则：针对G-杆菌，兼顾G+球菌
②无休克者宜取半卧位，可使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状
③手术探查，切口的选择是：右旁正中切口；指症：
第二节腹腔脓肿
一、膈下脓肿
诊断
膈下脓肿=腹部手术史+高热+呼吸受限
检查
首选检查：X线
治疗
最主要采取经皮穿刺置管引流术
二、盆腔脓肿
诊断
盆腔脓肿=腹部手术史+寒战高热+里急后重
检查
首选检查：直肠指检
治疗
已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流（同样可以行经后穹窿穿刺后切开引流的是异位妊娠破裂大出血，穿刺抽出不凝血）
第三节结核性腹膜炎
诊断
结核性腹膜炎=低热、盗汗+腹膜刺激征+腹壁“柔韧感”（结婚后腹壁很柔韧）
检查
确诊的金标准：腹腔镜和活检（腹水结核杆菌培养一般不选，因为培养的阳性率较低）
治疗
早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗
第十章腹外疝（2分）
一、诊断、解剖、病理
诊断
①斜疝=青少年或儿童＋腹股沟肿物突出＋按住深环后肿物不在突出②直疝=老年人＋半球形肿物＋按住深环后肿物再次突出③股疝=中年女性＋腹股沟韧带下方的半球形肿物④绞窄性疝=腹外疝＋血性腹腔积液或血性呕吐物
解剖
①斜疝的内口即深环位置，在腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处
②斜疝和直疝最主要区别是：用手按压深环后肿物是否再突出
③直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带
④最容易发生嵌顿疝：股疝
病理
①易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔，最常见的内容物是小肠②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者，内容物多为大网膜③滑动性疝：左侧为膀胱、乙状结肠，右侧多为膀胱、盲肠和阑尾等④嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳⑤绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死⑥肠管壁疝（Richter疝）：嵌顿的内容物为部分肠壁⑦李特疝（Littre疝）：小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿
二、直疝和斜疝的区别
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方（精索直前）
与腹壁下动脉的关系
位于腹壁下动脉的外侧
位于腹壁下动脉的内侧
嵌顿机会
较多
无或极少
昭昭老师提示：直疝的患者，精索在疝囊的前方，这个时候很难背，因为老师如果把精索和疝囊的位置换了，你又忘记了！在这里请记住“精索直前”，就是“直”疝患者，“精索”在疝囊“前”方，这样即是老师把位置换了，也能做对，比如，直疝患者，疝囊位于精索后方也是正确的（疝囊在精索后方，就是精索在疝囊前方）。
三、治疗
1.不同疗法
1岁以内的婴儿
保守治疗
1～3岁患儿及绞窄性疝
疝囊高位结扎术（绞窄性疝做修补术容易因感染导致修补失败）
老年人的一般疝气
疝修补术
2.疝修补术
方法
名称
具体方法
适应证
加强前壁
Ferguson
在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上
腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁
Bassini
提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上
应用广泛，尤其青壮年斜疝、老年人直疝
Halsted
与Bassini法相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间
同上
McVay
在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上
后壁严重薄弱的股疝
Shouldice
将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合于腹股沟韧带上
较大的成人斜疝和直疝，复发率低
第十一章腹部损伤（5～8分）
一、诊断、检查、治疗
诊断
①实质性脏器破裂（肝、脾、胰、肾）=内出血＋休克②空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）=腹痛＋强烈的腹膜刺激征
检查
①实质脏器（肝、胆、胰、脾、肾、肿块）：B超②空腔脏器（小肠、结肠）：立位X线腹部平片③诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率高达90%以上
治疗
①禁用吗啡类药物止痛（消化系统如肝外胆管结石及呼吸系统的疾病都不用吗啡，只有循环系统用吗啡） ②先探查肝、脾，明确有无损伤 ③观察项目和要求及观察时间，生命体征—15min，腹部查体—30min，血常规—60min
二、常见腹部脏器损伤
脾破裂
①最常见的腹腔脏器损伤②诊断：脾破裂=左季肋部受到损伤+休克③首选检查：腹腔抽出不凝血④治疗：脾切除
肝破裂
①诊断：肝破裂=内出血和腹膜刺激征②首选检查：B超③治疗：肝修补术
胰腺损伤
①最常见漏诊的内脏损伤②胰腺假性囊肿=胰腺损伤+腹部固定肿块③检查：诊断性腹腔穿刺，淀粉酶含量可确定④治疗：保守治疗
十二指肠
十二指肠水平部损伤：腹膜X线平片发现腹膜后积气
小肠破裂
①肠道损伤中发病率最高②腹膜炎出现最早③治疗：修补、小肠部分切除术
结肠破裂
①腹膜炎出现较晚但较严重（含细菌量多）②手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口
直肠损伤
①损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚，但较严重②损伤在腹膜反折之下，引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎③直肠肠上破裂：剖腹+修补术；直肠肠下破裂：引流直肠周围间隙
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