专业课堂犬猫肠胃疾病科学输液及注意事

导读胃肠道疾病是小动物临床中最常见的就诊原因，严重的胃肠道症状可能危及生命。患胃肠疾病的动物通常都需要输液治疗，其目的主要是恢复或维持血容量，并纠正代谢异常，例如酸碱失衡、电解质紊乱或蛋白丢失。胃肠疾病的输液治疗没有‘万全之策’每个病例都需要不同的解决方案。一、胃肠疾病科学输液1.1输液治疗原因●胃肠道疾病带来的不适感，减少水分摄入●呕吐、腹泻会导致体液丢失增加●低白蛋白血症和腹膜炎可导致水肿或体腔积液1.2输液治疗目的●恢复并维持循环血容量以保障组织灌注●纠正电解质紊乱●维持渗透压●恢复血液携氧能力●进行营养支持1.3脱水状态评估脱水状态的体格检查非常重要，但经常出现错误判读。例如短期内体重下降的动物通常皮肤弹性会减弱且眼球下陷，但并不一定脱水；恶心和作呕可能导致已脱水动物的粘膜表面是湿润的，但喘息的动物却可能粘膜干燥;交感神经的刺激和外周血管床收缩都可能使毛细血管再充盈时间(CRT)延长，而外周血管的舒张或心源性休克的高动力期却均可能让CRT缩短。因此，脱水状态的评估决不能脱离其他临床信息进行。1.4实验室检查结果犬猫胃肠疾病的实验室检查结果是无法预测的。值得注意的是，水合状态的异常可能掩盖某些实验室检查的异常。例如，同时存在脱水和贫血的动物，其PCV可能正常。胃肠疾病的酸碱平衡和电解质状态更是复杂多变，如发生幽门梗阻时，呕吐物主要为胃内容物，因此更可能存在代谢性碱中毒，液体选择最佳为林格氏液，并根据呕吐的持续时间和钾丢失程度来决定是否补钾;但除此之外，大多数动物的呕吐物都同含有十二指肠内容物和胃酸，因此其酸碱度可能正常，液体选择则通常是乳酸纳林格液。1.5液体选择犬猫胃肠疾病输液的液体选择要基于病史、体格检查和实验室检查结果的综合评价。表格1犬猫胃肠疾病的输液液体类型1.6输液形式大多数犬猫胃肠道病例可以选择口服、静脉或皮下输液的形式来进行液体治疗。一直以来，胃肠疾病的治疗中有一条众所周知的真理即认为有呕吐和腹泻的动物不能进行口服补液。而MohrAJ,LeisewitzAL等()的研究已经证明，进行口补液的细小病毒患犬，并不会出现病情恶化，反而出院时间比不进行口服补液的病例更旱。对于持续性顽固呕吐的病例，静脉输液是迅速补充血容量的首选。而皮下输液则只适用于水合状态正常，只需要少量补液的动物。骨髓输液和腹腔输液使用较少，只限用于无法获得静脉通路的动物。1.7输液治疗的监控输液治疗一旦开始，监控就是最重要的一环，热别是对于相对复杂和需要长期输液的病例。需要监测的指标包括精神状态、心率、脉搏质量、毛细血管再充盈时间、粘膜颜色和血压等生理指标，并监控尿量和体重，每天至少3次，重症病例每2小时一次，有条件，监视指标还应包括中心静脉压。二、胃肠急诊病例的输液治疗休克、脱水、虚脱、急性剧痛、电解质紊乱、呼吸抑制和心率失调是犬猫胃肠道急诊病例可能死亡的常见原因。病史、体格检查和临床症状(呕吐、腹泻、腹痛或腹围增大)可能提示是否患有原发性胃肠疾病。原发性胃肠道急症可能由于肠道扩张、炎症、梗阻、胃肠道组织的缺氧和或缺血所致。炎症介质的局部释放会导致局部动静脉扩张，增加毛细血管通透性。严重的炎症会导致血液、体液、电解质和蛋白通过毛细血管向胃肠道内丢失。胃肠道的扩张和炎症会激活脑干内呕吐中枢的外周受体。胃肠道蠕动功能、分泌功能和通透性的改变会导致腹泻。呕吐和腹泻都是可能导致生命危险的临床症状。胃肠急诊病例可能出现的临床症状包括:呕吐、腹泻、腹痛、腹部扩张、虚脱和呼吸困难。可能导致死亡的剧烈呕吐和腹泻都需要马上开始输液治疗，确诊病因在此时并非首要任务。上呼吸道梗阻可能由于胃内容物的误吸所致，表现为吃力的大声呼吸(不需要听诊器就能听到)/或粘膜苍白。血液灌注不良则可能提示循环问题，这可能是由于快速的体液丢失、器官缺氧或内毒素血症所致，表现为粘膜苍白、毛细血管再充盈时间延长、脉搏微弱和心率过速(犬)。表格2犬猫肠胃道急诊的常见病因*标注：需要紧急手术治疗2.1治疗方案首先，给患病动物进行吸氧并同时埋置留置针。如果有疼痛表现需要及时镇痛。选用等渗平衡晶体液(犬20-50ml/kg;猫5-10ml/kg)进行输液治疗之后可考虑加入人工胶体液泾乙基淀粉(犬:15ml/kg;猫5ml/kg)。如果怀疑胃肠道穿孔需要使用广谱抗生素。静脉输注头孢唑啉或氨苄西林20mg/kg每8h一次，另外可增加甲硝唑10mg/kg缓慢输注。止吐药物有助于减少液体丢失和不适感，但有可能掩盖肠梗阻的临床症状。止吐药的选择原则是基于呕吐的机制。蠕动功能抑制药不能用于止吐，因为蠕动抑制会导致毒素聚集和影响营养物质吸收。促胃肠动力药物应在排除了胃肠梗阻之后才能使用。如果怀疑食道或胃的溃荡性病变，可使用H2受体阻断剂(犬:法莫替丁0.5mg/kgIVq12h;猫0.5mg/kgSCq24h)。也可以选择质子泵抑制剂奥美拉唑1mg/kg至20mg最大PO/IVq24h或半托拉唑1mg/kgIVq24h。2.2胃扩张-扭转综合征胃扩张扭转综合征或严重吞气症时会出现胃扩张，这会影响通气和血液循环，但经皮下放气治疗最好在起始的输液治疗之后进行，以减轻疼痛、隔膜和后腔静脉的压迫。输液治疗的目标为治疗休克、恢复并支持循环灌注。在胃的头侧同时埋置两个大号留置针，可选择臂头静脉或颈静脉，以平衡的电解质液90mL/kg/h开始输液。对于巨型犬，可以考虑使用高渗糖盐水(7%氯化纳+6%右旋糖酐70)，5mL/kg静脉输注5-15分钟。随时监控输液速度，一旦临床症状有所改善，便开始减慢输液速度。如果出现低血糖，则静脉输注葡萄糖0.5g/kg。出现心动过缓肘，则静脉推注阿托品0.02mg/kg，并马上评估钾离子水平。尽管有争议，但如果怀疑有严重内毒素血症，可考虑使用糖皮质激素(地塞米松磷酸纳4mg/kg或琥珀酸纳泼尼松20mg/kgIV）。静脉输注抗生素(头孢唑林或氨苄西林，以及恩诺沙星)是必要的。氟尼辛甲葡胺(0.5to1.1mg/kgIV)可用于减少前列腺素合成，减轻内毒素血症的不良影响，但可能会导致胃溃殇。三、常见胃肠疾病的输液治疗3.1急性腹泻如果呕吐并不频繁或几乎不呕吐，口服液体和电解质可用于犬猫急性腹泻所导致的轻度脱水，可以同时补充富含甘氨酸、谷氨酸和缩氨酸的物质，例如米汤。然而，如果腹泻导致了严重的呕吐或脱水，则需要肠道外补液，出现低血容量时则更需要积极的输液治疗。液体类型的选择和钾离子的补充量需要血气分析的支持。最佳的肠道外补液是静脉输液，皮下补液量往往不足。庆大霉素在动物的脱水状态改善之前需慎用。3.2犬细小病毒性肠炎犬细小病毒性肠炎的输液治疗至少要持续至呕吐完全消失，并重新开始进食为止。通常使用平衡的晶体液，例如乳酸饷林格液，加入10%氯化梆和2.5%葡萄糖。出现低白蛋白血症和贫血的情况很常见，可以考虑输血。应用广谱抗生素用于控制菌血症的发生。过去的传统诊疗方式中，一般至少会禁食至呕吐消失24小时以上，但现在越来越多的研究证实，缓慢的给予少量含氨基酸，特别是谷氨酸的营养物质可减缓细菌的转移。在呕吐控制住以后，立刻开始饲喂。持续性顽固的呕吐可以考虑马罗皮垣1mg/kgSC或静脉恒定速率(CRI)输注胃复安1-2mg/kg/d，如果仍然无效，且脱水状态巴经改善，可以考虑使用氯丙嗪。菌血症会导致低血糖，因此需要密切监控血糖浓度。任何非简体类抗炎药都需慎用，禁用氟尼辛葡甲胶。静脉输注1茵的重组ω干扰素(万单位/kg，连用三天)被证明能改善细小病毒性肠炎的临床症状，并有效提高存活率。病例讨论——输液量一只5月龄的黄色拉布拉多猎犬，主述为呕吐和腹泻2天，精神沉郁和厌食。1）体格检查●体温39.1℃，心率/分钟，体重lOkg●粘膜颜色苍白，表面发估，皮肤弹性差●脱水评估约7%2）诊断：细小病毒感染3）输液治疗方案●补充量：7%x10kgx=mL在最初的24h内纠正80%的脱水，即80%xmL=mL●维持量：30x10kg+70=mL●最初24h内的输液量=mL+mL=mL(约39mLlh)●液体选择：NonnosolR或乳酸纳林格液4)关键点●及时补充实时丢失量呕吐量:如果呕吐量约50ml，则在未来8小时内补充mL●液体中钾的含量要监控5）思考什么情况下不建议使用乳酸钠林格幽门梗阻、代谢性碱中毒3.3肠梗阻大多数肠梗阻病例只需要常规晶体液治疗。在一项实验性犬急性肠梗阻的研究中提出，静脉输注人工合成胶体液能减少肠腔内积液，这可能与血浆胶体渗透压的短暂升高有关。但胶体液使用效果尚无定论，选择哪种液体要根据病例的具体情况而定。推荐方案为先使用晶体液治疗，如果无法获得适当的血液灌注和血压，可加入胶体液[18]。如果出现严重的低血压(60mmHg)或低白蛋白血症，可能同时使用晶体液、胶体液和血浆。血钾水平对于肠梗阻患病动物来说非常重要，因为低血押对肠道蠕动性和全身动脉血压有不良影响。如果不能进行血气分析，可能需要进行经验性输液，通常会选择乳酸纳林格液，并将钾离子浓度加至24mmo1/L左右，但注意开始时输液速度不要超过0.5mmo1/kg/h。大量肠道切除术后需要积极的输液治疗和完全肠道外营养。严格限制饮食但并非完全禁食。因为食物、胆汁和膝腺分泌对刺激肠道恢复非常重要。最初选择等渗低脂的液体食物，之后转为易消化低脂肪低纤维的食物。如果回肠被切除，需要肠外补充维生素B12。3.4犬胰腺炎胰腺炎患犬通常有不同程度的脱水情况，主要是因为水分摄入减少、呕吐和腹泻。通常都是等渗性液体丢失。等渗替代液(如乳酸纳林格液、0.9%氯化纳)通常是输液治疗的首选。严重脱水的动物有休克危险，需要积极的静脉输液治疗。严重的急性胰腺炎患犬由于呕吐、腹泻和其他体腔积液导致大量体液的快速丢失，会出现血容量下降，导致器官和组织灌注不足。组织灌注不良和膜腺微循环减少可能导致严重全身性并发症。低血容量的患犬可能并不脱水，这取决于体液丢失的量和速度。急性胰腺炎患犬需要积极的液体治疗。根据血容量降低的严重程度，晶体液的输液速度可能为20-90mLlkg/h。胶休液(右旋糖由于70或瓷乙基淀粉)也可以加入高体液中，以有效扩充血管内空间，特别是出现严重的低自蛋白血症(1.5g/dL)。新鲜冷冻血浆(10-15mg/kg/d)或全血(20-25mL/kg/d)一直来被推荐用于犬严重的急性胰腺炎。这种治疗方法借鉴于人类医学，因为血浆内含有很多有益成分，比如蛋白酶抑制剂、白蛋白以及很多凝血和抗凝血因子。蛋白酶抑制剂可减缓膜腺炎的发展恶化。然而，近年来有研究提出使用血浆治疗的患犬的转归更差。目前关于血浆输注治疗用于犬胰腺炎的治疗尚存在争议。猫的急性坏死性膜腺炎常伴有低钙血症。静脉输注葡萄糖酸钙(50-mg/kgIV12-24h)。低剂量静脉输注多巴胺(5μg/kg/min)可以增加胰腺血流灌注量，降低其微血管通透性[20]其促进肾脏血流灌注和心肌收缩的功能在治疗胰腺炎中都能起到重要作用。四、病例讨论3月龄的阿拉斯加犬，体重5kg，连续3天呕吐白色及黄色泡沫样液体，并伴有出血性腹泻。主人自己强制喂水，但之后便马上发生呕吐。主人声称其接触药物、化学晶、毒物和垃圾的可能性几乎为零，最近也没有改变过食物。1）体格检查●可见精神沉郁、粘膜平燥，颜色灰白，CRT延长、眼球下陷●肺音正常，无鼻分泌物·心率减慢，心音无异常●触诊腹部柔软无异物或肿物感，旺门周围有血便痕迹。●皮肤弹性下降，回弹时间1.5s2)目前亟待解决的问题●呕吐、血样腹泻、精神沉郁·脱水，低血容量3)留置针的选择是怎样的?●颈静脉留置针最佳·不易被呕吐或腹泻物污染●可输注高渗溶液4)输液量的计算?●脱水评估约10%●便于采血化验●5kgx0.1x=mL●维持量=(30x5kg)+70=mL●正在丢失量:呕吐腹泻的估计毫升及重量●给托盘或尿垫称重，污染之后再称重●给动物称重，以保证在液体治疗中体重不再降低●最初24小时补充计算量的75-80%5）液体选择？●NomorsolR或乳酸锅林格●如果不能进行血气分析，考虑经验性在1.5m1/ml液体加入10%氯化钾●输注5%葡萄糖可维持血糖在60mg/dl水平，但不足以满足能量代谢需要。●葡萄糖●维持血糖在正常水平对于预防毒血症和菌血症休克非常重要因为葡萄糖是白细胞迁移和吞噬所必须的●1-2g/5kg即1ml50%葡萄糖/2kg，在液体治疗初始进行缓慢输注。6）肠内营养？●肠内微量营养，氨基酸溶液及一些平衡的肠内营养物质●肠粘膜细胞的微量营养，已证实可增加细小病毒患犬的存活率。7)肠外营养?●静息能量需求(RER)=(30xbodyweightinkg)+70=Kcal/天提供过量的碳水化合物可能有害，因为要呼出更多二氧化碳。●肠外营养公式●葡萄糖20%RER=(0.2x)=44Kcal50%葡萄糖为1.7Kcal/mL;44Kcalx1mL/1.7Kcal=26mL●脂肪80%RER=(0.8x)=Kcal20%脂肪乳为2KcallmL;Kca1x1ml/2Kcal=88ml●蛋白质每Kcal需3g；/1x3=6.6g8.5%氨基酸溶液含0.g/mL;6.6gx1ml/0.g=77ml●总共mL/24h，约8ml/h静脉输注●可以单独进行也可以组合全静脉营养液(totalnutrientadmixture)●其他要考虑的问题●顽固性呕吐:胃复安(1-2mg/kg/dayIVCRI)●泾乙基淀粉(20mllkg/dayIVCRI)8)肢体液?●若总蛋白低于3.5g/dl，白蛋白低于1.5mg/dl或出现水肿，应该输注胶体液●血浆●人血白蛋白或犬血白蛋白●经乙基淀粉·含有大分子物质在血管内时间长，至少一小时●及时扩充血容量·恢复渗透压，减少发生间质水肿的几率●如果晶体液和胶休液一起使用，晶体液量约降低40-50%。9)糖皮质激素?●目前没有文献证实糖皮质激素能提高生存率●抗内毒素性休克作用·增加组织灌注●减少白细胞附壁和血管周围白细胞变性退化●减少内毒素吸收●只要旱期开始输液治疗和抗生素，一般不需要使用●如果有休克症状，可考虑在起始液体治疗之后使用地塞米松磷酸纳2-4mg/kgIV五、总结胃肠道疾病是小动物临床中总病例量最大的组成部分，掌握犬猫常见胃肠疾病科学的。输液治疗是至关重要的。目前，胃肠疾病的很输液治疗方案仍存在争议，需要进一步的试验研究来验证其临床效果。找医院找医生找药品上宠物导医网







































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