大量的研究业已证明，在腹膜透析过程中，维持其良好的透析效能是透析成功的关键。其中维护好腹透患者的残余肾功能(RRF)是其核心所在。对于所有的终末期肾衰患者来说，RRF的存在，不仅对维持患者体内体液平衡的稳定、并且在清除机体代谢产物方面，均起着重要的辅助作用。据Lutes统计，在透析的患者肌酐经残余肾的清除量占整个CCr的39%。我院的观察研究也同样显示，当腹透患者CCr达2ml/min时，经残余肾脏清除的Cr占整体CCr的1/3以上。因此，维持或保护好RFF是保证长期腹膜透析的一个重要的环节。
1、导致RRF下降的常见原因题1.1原发病因一般来说，肾小球疾病的进展速度明显较间质小管性疾病快，在透析患者同样如此，无论是血透还是腹透患者，肾小球性疾病患者的RRF丧失速度要明显快于间质小管性疾病，尤其是在透析初期。据Iest观察，在血透头3个月，CCr下降的速度最快，而这些患者在RRF下降的同时，并没有发现伴有平均动脉压及理想体重的改变，提示引起RRF下降并非是由透析引起机体病理生理功能的紊乱所致，可能与原发病有密切的关系。
1.2透析液渗透压负荷(osmoticload)血透患者在透析初期残余肾功能丧失速度最快，很可能是由于透析液的渗透作用及超滤的影响，使机体内容量波动幅度过大，导致残余肾损伤加重，RRF迅速下降。有人认为血透治疗本身就具有肾毒性，具体表现在透析过程中，由于透析液渗透压及负压的作用，机体容量及血压波动性较大，从而对残余肾功能影响较大。在腹透患者同样如此，若不恰当地使用高渗透析液，亦会导致机体容量收缩，加重肾脏缺血，结果引起患者的尿量迅速减少，肌酐清除量显著下降。据我们观察，长期使用4.25%和2.5%透析液的患者，其尿量减少的速率明显快于使用1.5%浓度的透析液患者。
1.3高血压从血透患者的研究中证实，这类患者由于容量不易控制，常常导致高血压的发生。同时又因体内容量的过度扩张，也使肾小球内产生高压力，更进一步加重了肾缺血，加速了RRF的恶化。腹透患者如果高血压不能得到及时控制，亦会发生同样的后果。
1.4炎症大量的文献报道，在体外循环过程中，一些人工合成的透析膜如Polysukfine或Polyacrylonitrite膜能够触发一些炎性介质(如白介素-1)的释放，引起炎症反应而产生肾毒性作用。在腹透患者合并腹膜炎时，同样会引起一些炎性介质释放，引起残余肾功能的损害。此外，在炎症过程中，不恰当地使用肾毒性抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、二性霉素B等)，也能促进RRF恶化。
2、RRF下降的速率很多的文献报道认为，在实施透析治疗后，大多患者的RRF呈下降趋势，这一点在血透患者更为突出(附表)。据Cancanini对照性研究显示，45例血透患者在接受透析治疗后，其肌酐清除率(CCr)下降速度较41例腹透患者明显要快。Lysaught的观察进一步证实，无论是血透还是腹透治疗，其RRF指数都呈下降趋势，但就其速率上看，血透治疗是腹透治疗的2倍。说明无论何种透析治疗，都对自体肾(nativekidney)的RRF产生重要影响，从而影响到透析效能。
3、临床判断RRF下降的放啊对残余肾功能的测定方法很多，目前临床运用最多的还是内生肌酐清除率(CCr)，因为它准确性相对较高，且操作简单、实用。由于肾衰患者肾小管可以分泌肌酐，带来假阳性结果，故在实际计算时，需作校正。常用的方法是将残余肾肌酐清除率与尿素清除率相加后平均。
β2微球蛋白(β2-m)是一种高分子蛋白质，主要由肾小球滤出后，95%由肾小管再吸收，并在此分解代谢。因而可以作为判断残余肾功能的标志。当残余肾功能丧失后，β2-m在体液及血液中浓度增加，其浓度与CCr呈负相关。此外，β2-m也与血Cr、BUN、尿素KT/V、尿量及血浆蛋白浓度有一定的关系。对于腹透患者来说，腹膜面积及转运能力也有一定影响。
4、如何保护残余肾功能4.1制定合理的腹透方案对于腹透患者来讲，制定合理的透析方案既是成功透析的关键，也是维持残余肾功能的重要手段。因此，在确定透析方案前，需进行PET测定。根据腹膜转运特点选择透析液浓度、透析时间和透析剂量。否则，就会因透析方式不对而导致透析超滤量不足，其结果增加高渗性透析液的使用机会，进而发生尿量减少或丧失，引起RRF下降。根据作者的研究，所有透析患者依据PET制定透析方案后，能明显地提高透析效能。相反，据Tattersall动态观察，在透析过程中，若不恰当地增加透析剂量和(或)透析次数，以及透析液浓度，也会引起RRF的下降。
4.2积极调整血压透析患者合并高血压极为普遍，而高血压又常常增加残余肾脏的负担，加速肾功能的毁坏。因此，在透析过程中，应及时地纠正高血压，将其降至正常范围。
4.3治疗原发疾病一些终末期肾衰患者虽然已接受透析治疗，但肾脏病变仍然继续发展。如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、间质性肾炎等继发性肾脏疾病。如果对这些患者放弃治疗，残余肾功能很快丧失。因此，这类患者即使是在透析后，仍应对原发病采取积极的治疗，延缓残余肾功能的进一步恶化。
4.4慎用肾毒性药物进入透析治疗后，临床医师在选择药物时很少再考虑肾毒性因素。近来的研究显示，,这一观点是错误的。对于腹透患者来讲,残余肾对肌酐等机体代谢产物的清除占整个透析排泄量的1/3以上。当这部分残余肾功能丧失后，绝大多数患者会出现透析不充分。所以在治疗透析患者合并症选择药物时，要考虑上述因素，尤其是抗生素。
5、残余肾功能下降后的透析方案调整当透析患者尿量减少或丧失时，应立即增加透析剂量及透析次数，以弥补经尿液中所排出的那部分清除量。其具体数量则可根据尿素KT/V及蛋白质分解率(PCR)来确定。据Cruz前瞻性观察，当无RRF及尿素KT/V低于正常的腹透患者在增加一次透析时(即每天透析5次,总量达ml)，可很快地产生显著效果。2周后尿素KT/V从0.22/d增加至0.29/d，而前者的尿素KT/V则从0.19/d增加至0.27/d。但Keshaviah进一步发现，若对这类患者不加选择地增加透析剂量，即每次增加的透析剂量与自身的腹膜面积及转运能力不相适应，亦会产生不良后果。标准体表面积正常腹膜转运系数(masstransfer)的患者，当每次透析剂量增加0.5～2L时，腹膜的清除量与透析剂量之间呈线性关系，若透析剂量增加至2.0～3.0L时，其腹膜效能骤然下降。
总之，对残余肾功能维护的好坏是能否成功透析的一个重要环节。RRF不仅对透析效能具有重要影响，而且在调节水盐平衡及营养状态等方面也起着非常关键的作用。因而对于每一位临床医师来说，保护好透析患者的RRF，延缓其毁坏的速度，都会对透析治疗本身带来良好的作用。
参考文献
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