外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识2

外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识（年版）

腹腔感染(intra‐abdominalinfection,IAI)是临床常见的急危重症之一，其诊治涉及多个学科，包括局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况纠正等过程，具有特殊性及复杂性。《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》对外科常见腹腔感染的临床热点问题进行评述，并根据证据等级提出诊治相关推荐意见，以期规范外科常见腹腔感染的诊治水平，改善患者预后。关于腹腔感染的外科治疗，共识主要涉及以下内容。

一、腹腔感染的诊断及治疗原则

腹腔感染的诊断依据主要包括：主诉及现病史、体检、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺等，需重点评估感染源、累及范围并确定病原菌。

腹腔感染的治疗主要包括：感染源控制、抗菌药物的合理应用及器官功能支持等。及时、有效地控制感染源是治疗的关键。

外科治疗腹腔感染的目的是通过穿刺引流、切除或清创等方法使感染灶局限或清除坏死组织，并最大限度恢复器官解剖和生理功能。

感染源控制不仅可以减少细菌和毒素的负荷，同时可改善局部微环境，为全身治疗如抗菌药物应用等提供基础。

二、腹腔感染的外科治疗时机

早期明确诊断并及时干预有助于降低腹腔感染患者的病死率，干预延迟可致不良预后。

在确诊腹腔感染后应尽快控制感染源，非重症患者应在24h之内完成。对存在脓毒症或脓毒症性休克的患者需在更短时间窗内干预，同时进行复苏并稳定循环、留取血培养标本并针对性使用广谱抗菌药物，一旦循环稳定，病因明确，应尽快控制感染源。

部分患者可推迟或免予外科干预，如局限的急性结肠憩室炎、单纯性阑尾炎、部分局限性上消化道穿孔等；对于急性重症胰腺炎合并胰腺无菌性坏死建议推迟至发病4周后再行外科干预。

尽管如此，上述患者一旦抗感染治疗无效或病情进行性加重，应尽快采取措施控制感染源。

三、腹腔感染的外科治疗方式

建立通畅的引流是外科治疗感染性病灶以使之局限并治愈的基本原则，可通过经皮穿刺引流（超声或CT引导）或通过内镜、经皮肾镜、腹腔镜及开腹手术等完成。

（一）急性阑尾炎

共识1：急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声，尤其适用于妊娠期患者；超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强CT检查；超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRI检查（中等证据；强烈推荐）；

共识2：阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术（高等证据；强烈推荐）。

（二）上消化道穿孔

共识3：上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等，必要时行超声引导下穿刺（高等证据；强烈推荐）；

共识4：上消化道穿孔应予积极外科治疗，手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等，部分患者可采取保守治疗（中等证据；一般性推荐）。

（三）下消化道穿孔

共识5：下消化道穿孔临床症状进展缓慢，表现为细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、PCT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等，必要时行超声引导下诊断性穿刺（高等证据；强烈推荐）；

共识6：下消化道穿孔应积极外科治疗，手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择，可采用腹腔镜或开腹手术（中等证据；一般性推荐）。

（四）急性胆道感染

共识7：存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时，提示急性胆道感染，经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断（中等证据；一般性推荐）；

共识8：急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流，病因治疗可在炎症控制后进行（中等证据；一般性推荐）。

（五）肝脓肿

共识9：根据病史、临床表现及CT检查等影像学检查多可确诊肝脓肿，必要时行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测（高等证据；强烈推荐）；

共识10：细菌性肝脓肿首选超声引导下穿刺置管引流，并尽早行经验性抗菌药物治疗（中等证据；强烈推荐）。

（六）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）局部并发症

共识11：SAP患者出现发热、腹痛等感染症状时应考虑IPN(感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN))（低等证据；强烈推荐）；

共识12：对怀疑IPN的患者应行包括PCT在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断（中等证据；强烈推荐）；

共识13：不建议对疑似诊断为IPN的患者常规行细针穿刺抽吸活检（中等证据；强烈推荐）；

共识14：IPN患者以step‐upapproach（年荷兰急性胰腺炎研究组提出的治疗策略）为主要治疗策略（高等证据；强烈推荐）；

共识15：部分IPN患者可直接行微创手术治疗（低等证据；一般性推荐）；

共识16：开腹手术可作为微创技术失败后的补充手段（低等证据；强烈推荐）；

共识17：微创手术干预时机为胰腺炎发病4周后（中等证据；强烈推荐）；

共识18：经皮穿刺引流可在IPN诊断明确后早期进行（低等证据；强烈推荐）。

（七）胰瘘并发腹腔感染

共识19：胰腺术后≥3d，引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度正常上限3倍，同时伴有以下诊断标准中的任何一条即可诊断为胰瘘并发腹腔感染：（1）患者术后出现发热、白细胞计数增多（10×/L），伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征；（2）超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶；（3）腹腔引流液为脓性液体，且细菌学培养结果为阳性（低等证据；一般性推荐）；

共识20：对于胰瘘并发腹腔感染的患者，应用生长抑素类药物可以减少术后胰液量，根据引流量的变化趋势调整用药时间，一般应用5~7d（高等证据；强烈推荐）；

共识21：对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流（高等证据；强烈推荐）。

（八）术后胆瘘合并感染

共识22：影像学检查对明确胆瘘诊断和选择治疗方式有指导意义，可根据实际情况和临床需求选择使用（高等证据；强烈推荐）；

共识23：胆瘘并发腹腔感染的治疗应采取序贯疗法：首先建立充分且通畅的外引流，待感染控制后再行确定性治疗（中等证据；强烈推荐）。

（九）消化道术后吻合口漏并发腹腔感染

共识24：消化道术后吻合口漏主要表现为化学性腹膜炎和（或）细菌性腹膜炎；辅助检查包括血常规、血清CRP、PCT、腹盆腔CT检查、消化道造影或内镜检查等，可根据病情选择性应用（高等证据；强烈推荐）；

共识25：吻合口漏应予充分引流、抗感染治疗、减少消化道内容物外漏，促进漏口愈合。对于合并吻合口漏危险因素的患者，应采取积极的预防措施，以降低吻合口漏的发生率及其所致并发症的严重程度（强等证据；强烈推荐）。

（十）内镜检查和治疗后消化道穿孔、腹腔感染

共识26：内镜检查和治疗术后出现腹痛、腹胀、皮下气肿等症状体征时，应考虑医源性消化道穿孔的可能性，及时行CT检查明确诊断（中等证据；强烈推荐）；

共识27：医源性穿孔的治疗以内镜修补手术为主，内镜修补失败后可行腹腔镜或开腹手术修补（高等证据；强烈推荐）；

共识28：术前对患者病情及病灶大小、浸润深度应审慎评估，严格把握内镜手术指征（低等证据；强烈推荐）。

四、腹腔感染的抗菌药物治疗

（一）腹腔感染的经验性抗感染治疗

1.社区获得性腹腔感染的经验性治疗：根据是否为治疗失败或死亡高风险人群、是否有严重感染、可能病原菌、多种病原菌感染可能性、常见致病菌的本地耐药率、耐药菌感染风险、是否免疫功能低下患者、成人或儿童患者等因素，选择抗菌药物。治疗失败或死亡低风险患者的抗菌药物选择见表2，治疗失败或死亡高风险患者的抗菌药物选择见表3。

2.医院获得性腹腔感染的经验性治疗：抗菌药物选择见表4。

共识29：重症感染发生后1h内启动静脉抗感染治疗（中等证据；强烈推荐）。

（二）腹腔感染病原体的目标治疗

既要参考病原体对抗菌药物的敏感性，还应兼顾患者的肝肾功能、疾病严重程度等，目标治疗药物选择见表5。

（三）抗菌药物其他注意事项

1.用药时机

在确诊脓毒症或脓毒性休克后的1h内或尽早（不迟于诊断3h内）开始经验性抗菌药物治疗。

重症感染患者在低血压发生后第1小时启动有效的抗菌药物治疗与患者临床预后密切相关，不充分的抗菌药物治疗是导致重症感染患者死亡的独立危险因素。

如在清除病灶时距上次给药时间已经超过所用抗菌药物血药浓度半衰期的2倍，需在开始操作前1h内重新给药。

2.联合抗真菌药物治疗指征

对于上消化道穿孔、术后吻合口漏或胰腺炎医院获得性腹腔感染、长期广谱抗菌药物治疗、已知为假丝酵母菌高度定植者，应被视为假丝酵母菌感染高风险，如为治疗失败或死亡高风险患者均应进行经验性抗真菌治疗。

腹水或感染组织经革兰染色提示有酵母菌证据者应被视为念珠菌感染，并予经验性抗真菌治疗。

对疑有念珠医院获得性腹腔感染患者推荐使用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）经验性抗真菌治疗；对于轻症患者，推荐使用氟康唑。如不除外非白念珠菌感染，推荐使用棘白菌素。

五、腹腔感染重症患者的器官支持治疗

（一）腹腔感染重症患者早期循环复苏

共识30：重症腹腔感染患者应在诊断后1h内启动早期循环复苏治疗，建议将乳酸水平≤2mmol/L作为早期循环复苏的治疗目标（最佳实践支持）；

共识31：重症腹腔感染合并感染性休克患者，首选去甲肾上腺素进行升压治疗（高等证据；强烈推荐）。

（二）腹腔感染重症患者的营养支持治疗

共识32：重症腹腔感染患者应加强评估胃肠道耐受性，早期启动肠内营养，必要时联合或行全肠外营养，对喂养不耐受的患者使用促胃肠动力药物或进行幽门后喂养，并根据腹腔感染的特殊性，施行个体化治疗策略（最佳实践支持）。

文献引用：外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科志,,59(03):-.