当你不再长大朝花夕拾协和八

如果胚胎已经，不再渐渐生长，带来的只有哀愁；所有受过的伤，所有流过的泪，我的爱~请全部带走……相信小伙伴们身边一定都有很多育龄期女性，如果身边的人们出现了本文中讲到的情况，就一定要警惕有无自然流产的发生！那么，自然流产有哪些类型？分别应怎么处理？阴道流血就一定是流产吗？今天，就让我们来看看自然流产相关内容吧~

自然流产

流产的共同临床表现为：停经、阴道出血、下腹痛，可有组织物排出，查体可发现：宫颈口改变，子宫大小与孕周可不相符。

按照孕周：分为早期流产和晚期流产。

早期即妊娠12周末前，晚期即13到27周，按照引起流产的原因：分为人工流产和自然流产。

自然流产又按照发展阶段分为以下四大类，除此还有三种特殊情况的流产。

1）临床表现：停经后少量阴道出血，暗红色/血性白带，出血后轻微下腹/腰骶部胀痛；

2）查体：宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符；

3）发展：

继续妊娠：流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活；

终止妊娠：症状加重，发展到难免流产或B超发现胚胎发育不良，β-HCG不升反降。

4）治疗：

一般治疗：卧床，禁性生活，营养支持，情绪稳定；

黄体功能不足：肌注黄体酮；

口服黄体酮（B类推荐）HCG肌注；

口服维生素E：维生素E缺乏者容易自然流产。

1）临床表现：先兆流产的症状加重，阴道流血增加，腹痛加重，可伴胎膜破裂；

2）查体：宫颈口扩张，可有胚囊或胚胎组织堵塞，子宫与停经时间符合或略小；

3）B超：仅见胎囊，也可无胚胎或无心管搏动；

4）发展：不全流产或完全流产；

5）处理：

确诊后可刮宫，刮出物送病理（注：晚期流产时，子宫大、出血多，可用缩宫素滴注促子宫收缩）；

术后应行B超排除妊娠物残留，应用抗生素防感染。

1）临床表现：部分妊娠物排出，排出物可能滞留或嵌顿于宫颈口，影响宫缩，大量出血；

2）查体：宫颈口扩张或异物堵塞，持续血液流出，子宫小于停经时间；

3）处理：刮宫+抗生素。

1）临床表现：妊娠物全部排出，流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；

2）查体：宫颈口管壁，子宫接近正常；

3）处理：若症状消失、B超确定宫腔无残留，且无感染，可不特殊处理。

四大类总结如下表：

除了上述四大类之外，还有以下三种特殊情况：

1）定义：宫内胚胎或胎儿死亡后没有及时排出；

2）临床表现：有早孕过程和先兆流产的症状；

3）查体：随停经时间延长，子宫不大或缩小；宫颈口不开，质地不软；

4）处理：

查凝血，以防DIC；

刮宫，需备血、输液；

可静滴缩宫素，或置米索前列醇于阴道后穹窿；（若胎盘与子宫壁粘连紧，手术困难，需增加对缩宫素敏感性）

术后常规B超检查、抗感染。

1）病因：阴道流血时间长/不全流产/不洁流产；

2）临床表现：下腹痛，阴道恶臭分泌物；

3）查体：双合诊见宫颈摇摆痛；

4）并发症：盆腔炎，腹膜炎，败血症，感染性休克；

5）处理：控制感染（一般是厌氧菌+需氧菌混合感染）、刮宫，必要时切除子宫（去除感染源）。

*切忌全面搔刮，否则感染扩散！

1）定义：连续自然流产≥3次；

2）原因：胚胎染色体异常，免疫异常，甲状腺功能低减，子宫畸形或发育不良，宫颈内口松弛等；

3）处理：对因处理。

染色体异常者需进行遗传咨询；

宫颈内扣松弛者，行宫颈内口环扎术；

不明原因流产：可行主动免疫，即多点皮内注射丈夫的淋巴细胞；

确诊妊娠后：孕酮口服或hCG肌注

接下来看两个小问题~

妊娠期阴道出血常见病因有：宫颈息肉、阴道炎、先兆流产、先兆早产、宫颈糜烂等。

所以，阴道出血需要排除以下几项再考虑流产或早产：

1）其他渠道出血污染：泌尿道、痔疮；孕激素除了抑制子宫平滑肌，对人体其他平滑肌也有影响，如泌尿和胃肠道平滑肌，泌尿系平滑肌收缩减弱容易感染导致尿道炎，胃肠道则容易便秘、痔疮。

2）胎盘早剥、前置胎盘；

3）阴道、宫颈病变：如孕激素作用下，妊娠状态容易有宫颈息肉，容易出血。

药物：米非司酮+米索前列醇；

机制：

米非司酮：是孕激素拮抗剂，相当于给扎根的胚胎松土，导致妊娠蜕膜坏死，促进子宫收缩、宫颈软化。于流产前2天服用；

米索前列醇：是PGE1（前列腺素E1）类似物，促进宫颈成熟软化，促进子宫收缩、胎囊排出，第3天在医生指导下服用，服用后需观察6h，确认胎囊排出及是否完整。适应症：停经时间小于等于49天（具体不同药物可以不一样）。

禁忌：Hgb95g/L或g/L；疑似或确诊为异位妊娠；携带IUD；现有长期的系统性的皮质激素治疗中；慢性肾上腺功能不全，凝血系统疾病或抗凝治疗；严重肝、肾、呼吸系统疾病，未控制的高血压或心血管疾病。

并发症：流产后出血时间长、出血量多；不全流产；流产失败；异位妊娠药流后甚至导致休克。

适应症：妊娠≤8w或胎囊5cm或胎芽2.5cm（B级推荐：怀疑胎盘异常时用吸宫术更好）；

禁忌：各种疾病的急性阶段；生殖器炎症；术前两次体温37.5℃；全身健康状况不良；

并发症：吸宫不全（最常见）；子宫穿孔；人工流产综合征反应；术中出血术后感染；栓塞；宫颈裂伤；

远期并发症：宫颈、宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经异常，继发不孕，对以后分娩和妊娠产生影响，与子宫内膜异位症相关；

注意！若出现流产后出血，可能原因有：组织物残留，子宫弛缓（52%），宫颈撕裂（12%），子宫穿孔（7%），胎盘异常（17%），DIC（5%）。

参考文献：

1.陶兰,张媛.妊娠期阴道出血例临床分析[J].重庆医科大学学报,,31(3):-.

2.CreininMD,GrossmanDA.Medicalmanagementoffirst-trimesterabortion[J]..

3.JodySteinauer.Second-Trimesterabortion[J]ACOG,.

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男，14岁。左胫骨近端疼痛2个月，呈进行性加重。X线检查发现左胫骨干骺端骨膜反应呈“日光射线”形态。

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：铩羽

作者：长春半夏

审阅：医院妇产科彭萍副主任医师

编辑：异叶青兰

质控：小二仙草

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长按







































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