一、腹膜的解剖生理概要
解剖
脏腹膜
1）覆盖内脏表面，构成内脏的浆膜面。
2）受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力
增大或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质为钝痛且定位不准，感觉多局限
于脐周和腹中部，重刺激时引起心率减慢、血压下降和肠麻痹。
壁腹膜
1）贴覆于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面。
2）受体神经（肋间神经和腰神经分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准。腹前壁腹膜炎症时，可引起局部压痛、反跳痛及肌紧张。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛及呃逆。
分区
大腹膜（腹腔）
1）为脏腹膜和壁腹膜之间的潜在间隙，男性是封闭的，女性是开放的（经输卵管、子宫、阴道与体外相通）
2）腹膜腔是人体最大的体腔。
小腹膜（腹膜囊）
1）胃和小网膜后方胰腺前方之间的腔隙，经网膜孔与大腹腔相通。
生理
分泌功能
1）每日分泌ml液体润滑内脏，受刺激时分泌增多。
吸收功能
1）具强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素等。（上腹大于下腹）
修复功能
1）当腹膜受损时，渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，防止感染扩散并修复受损的组织。
2）但广泛纤维性黏连，若导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻。
二、急性弥漫性腹膜炎
定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上分继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。
病因：
1）继发性腹膜炎：①为最常见的腹膜炎。②腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。③致病菌主要为大肠埃希菌，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般为混合感染，毒性强。
2）原发性腹膜炎：①又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。②致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。③细菌进入腹腔的途径：血行传播、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。
病理生理：
1）细菌、胃肠内容物→腹腔→腹膜充血水肿→产生大量浆液性渗出物→脓液
2）产生大量浆液性渗出物可稀释毒素，此时会出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变浑浊而形成脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色。
3）腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起水电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹、肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克，同时细菌毒素入血可引起感染性休克。
4）腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的黏连，多数黏连无不良后果，少数可造成黏连性肠梗阻。
临床表现：
1）腹痛：持续性剧烈性疼痛，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，故病人多不愿意改变体位。
2）恶心、呕吐：腹膜受刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。
3）感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干
4）腹部体征：腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛。腹胀加重是病情恶化的重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈木板样强直。积液较多时可出现移动性浊音。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。
辅助检查：
1）腹部立位平片：肠麻痹→小肠普遍胀气+多个小液平面；胃穿孔→膈下游离气体
2）腹腔诊断性穿刺：结核→草绿色透明；上消化道穿孔→黄色、浑浊、含胆汁、无臭味、食物残渣；急性坏死性胰腺炎→血性、淀粉酶高；绞窄性肠梗阻→血性、恶臭
治疗：
1）非手术治疗：注意，非手术治疗也可作为术前准备工作。
①体位：取半卧位，促使腹腔液体进入盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，利于局限和引流。
②禁食、胃肠减压：胃肠穿孔者必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，以减少消化道内容物进入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
③纠正水电解质紊乱：病情严重者还应输血浆及白蛋白，以纠正大量渗液引起的低蛋白血症。
④抗生素：选择抗生素时，应考虑细菌种类，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。
⑤补充热量和营养支持：急腹症的代谢率约为正常人的%。
⑥镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，但诊断不清或需要观察的病人不可止痛，以免掩盖病情。
2）手术治疗：绝大多数继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
手术适应症：
①经非手术治疗6~8h后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
②腹腔内原发病重，如胃肠穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻所致的腹膜炎。
③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状以及休克症状。
④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
麻醉方式：多选全麻或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可局麻。
处理原发病：①手术切口原发病病变脏器而定，若不确定，则以右旁正中线为好，开腹后可向上或下延长。如果曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。
②常见手术：穿孔修补术、胆囊阑尾切除术、小肠切除吻合术、结肠造瘘术等。
彻底清洁腹腔：甲硝唑及生理盐水冲洗
充分引流：留置腹腔引流管的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补术后发生漏渗；③手术部位有较多渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。
三、膈下脓肿
解剖概要：
1）横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区，结肠上区又称膈下区。
2）肝将膈下区分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被肝镰状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被肝圆韧带分成左下、右下间隙。肝左下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下间隙。
3）肝左后下间隙即为网膜囊。
4）在冠状韧带两层之间存在一个覆膜外间隙。
5）脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通通为膈下脓肿。
病理：
1）平卧位时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。
2）十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔等，脓液常积聚在右膈下。
3）胃穿孔、脾切除术后感染，脓液常积聚在左膈下。
临床表现：
1）全身症状：初为发热，脉快，舌苔厚腻等，逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦等症状。
2）局部症状：①脓肿部位持续性钝痛，深呼吸加重；②疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下；③膈下感染可引起胸膜、肺反应，出现胸腔积液或盘状肺不张，病人咳嗽、胸痛；④有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高；⑤右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。⑥患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。
诊断：
1）急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应考虑到本病的可能。
2）X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。
3）X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。
治疗：
1）经皮穿刺置管引流：适用于与体壁靠近的、局限性单房脓肿。
2）切开引流：目前已经很少应用。适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。
四、盆腔脓肿
特点：
1）盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿。
2）盆腔腹膜面积小，吸收毒素的能力小，盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。
临床表现：
1）直肠刺激征：里急后重、粘液便。膀胱刺激征：尿频、排尿困难。
2）直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。
治疗：
1）脓肿较小或尚未形成，可采用非手术治疗。应用抗生素，辅以腹部热敷、温热盐水灌肠等疗法。
2）脓肿较大者必须手术治疗。男性，经直肠前壁穿刺引流；已婚女性，经后穹隆穿刺引流。
五、肠间脓肿
肠间脓肿：是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。
特点：
1）脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿。
2）如果脓肿周围广泛黏连，可发生不同程度的黏连性肠梗阻。
3）病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛及扪及肿块。
4）X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液-气平面。
治疗：
1）应用抗生素、物理透热及全身支持疗法。
2）超声引导下经皮穿刺置管引流术；开腹手术。
六、腹腔间隔室综合征
定义：正常人腹内压接近大气压，为5~7mmHg，腹内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压≥20mmHg且伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）
病因：
1）腹壁因素：腹部深度烧伤焦痂对腹腔的缩迫、腹壁的缺血和水肿、巨大腹壁疝修补术后勉强关腹等可导致腹腔顺应性降低。（腹腔容积相对减小）
2）腹腔因素：主要为腹腔内容物增加，如腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、腹腔积液或积脓、腹腔内大量纱布填塞止血等。
病生：
1）腹腔内压力进行性增高，下腔静脉受压，回心血流量减少，血压下降。
2）血液循环阻力增加，心排出量减少。
3）腹腔压力向胸腔传递，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低血氧症和高碳酸血症。
4）胸腔压力增高也可升高颈静脉压力，影响脑静脉回流。
5）肠系膜血流减少，门静脉回流减少，导致肠道和肝脏缺血。
6）心排出量减少和血压下降导致肾血流量减少，同时肾静脉受压，肾静脉压升高，肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿。
治疗：
1）非手术治疗：给予积极的综合治疗。
2）手术治疗：非手术治疗无效，腹内压持续25mmHg且危及生命时，应施行腹腔开放手术。
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