也谈腹膜透析患者的低血压一

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前段时间在全新的领域谈了一下一个血透新人对血液透析中低血压的认识，因为初生牛犊不怕虎，所以用一个新人的角度来写一些文章，感觉轻松的多，事实上，血液透析中低血压的机制远比文章中写的复杂的多，但作为一篇科普性的文章，也许我们只能写到这里。

如今转回到腹透领域，终于决定写一写老本行——腹膜透析中的低血压，反而觉得没有那么轻松了。这个低血压确切地讲，跟血液透析中的低血压还真不太一样，因为血液透析中的低血压跟血液透析这个过程有一定的关联，而腹膜透析的低血压未必只与透析方式相关，而且更难以处理。

在笔者进修单位的腹透中心，也能碰到不少的低血压患者，大约占到10%的比例，我们自己的中心，也有类似的比例。我曾经在4.5年前对此非常困惑，因为发现持续性的低血压的患者预后非常差，但找不到解决的方案，有种进入死胡同的感觉。

当我在腹透中心学习了一段时间后，发现低血压的发生率确实不低，但思路似乎清晰了许多。我们先来明确一下低血压的定义：收缩压小于90mmHg和或平均动脉压小于65mmHg，或者血压下降超过40mmHg，就算是低血压了。事实上，我们在临床上还是低估这个比例，因为对于有些基础血压就不高的患者，如果没有临床症状，往往不被纳入这个比例中。

目前有的一些文献，提及腹膜透析中的低血压主要原因有以下几个：第一：不合理的使用降压药物；第二：是丢失过多。第三：摄入过少；第四：心功能不全；第五是自主神经功能紊乱；第六是内分泌激素不足，如皮质醇或是甲状腺激素不足等。

其实第一类患者，只要精细化管理，还是占极少部分，但是也不能排除有些患者的认为头晕就是高血压的误区，我们偶然也能碰到一些患者并没有家里检测血压的习惯，既往曾有的高血压发作有头晕的经历，当他感觉到了头晕，他会想当然的认为自己可能血压高了，就口服降压药，结果当然是更头晕了。虽然在我们医务人员想来，这样低级的问题，不值得讨论，但不能忽略有许多独居的老人，并不会量血压，或者还有视力不佳，吃错药的人也不在少数，还有一些病人，其实在某个时段已经是低血压了，但因为家里当时没有血压计，常常在次日的另一个时间段去社区医疗服务中心量血压，在没有静息的情况下，量的是正常的血压，甚至还有偏高的，会给自己和医护人员造成信息上的偏差。能解决这个方法的是，动态血压检测以及与子女或其他陪护人员做好配合，来准确的测量血压，或者像我目前所在的进修单位那样，让他在腹透中心待上一天半天的，反复多次检测血压。当然只是纯粹的降压药物引起的，比较好解决，只要停了药物就行。

第二种情况：我本来想写腹透液超滤过多，但事实上好像还有另外几种情况，听我慢慢道来。对于没有尿的腹透患者最主要的排出水分的方式就是腹透的超滤，只要稍微有点经验的医护都能发现这个问题对于大多数患者而言，减少超滤还是容易做到的，一般降低透析液浓度或是延长留腹时间，但是困难的是一些低转运的或是肝硬化的透析患者，你想让他少一点都不行，超滤会不受控制的哗哗的多出来（这个细说可以写上一大篇）。另外所有关于容量的问题，抛开入量算出量，都是不完整的。因而在腹透的管理过程中，评估患者的入量非常重要，也很难，这一点血透和腹透有明显的区别，在许多血透中心，其实患者是不控制入量的，因为他觉得反正无论如何血透都可以超滤掉多余的水分，最多就加做几次（当然，实际上，这也是种误会，在我们前几篇科普中已经告知大家，评估血透合适体重其实有难度，而且并非像你想象的那样想超多少就超多少，其中的风险就不多说了），而腹膜透析的超滤更不能如你所愿，想超多少就超多少，因为每个人腹膜的功能不一样（甚至一些导管功能也有影响）,我们通常是根据前几天的情况来决定今天的入量，我们几乎每天都要计算入量，出量，这是一个缓慢平和的过程，急不来，这是腹膜透析在血流动力学上优于血液透析的方面，但也是我们的瓶颈，既然我们不指望短期内可以超滤掉多少的水分（当然自动腹膜透析可能会有一定的优势，但与血透的超滤不是一个数量级的，而且超滤也存在不确定性，艾考糊精腹透液也许是个不错的选择，但现在没有），我们就更加