腹膜医院王玉
腹膜透析的定义，腹膜透析是利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内规律、定时注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散、对流和超滤的原理，以清除体内潴留的代谢废物和过多的水分，纠正酸中毒和电解质紊乱，同时通过透析液补充所必需的物质。腹膜透析操作简单、实用，不必全身肝素化，对血流动力学影响较小。
腹膜透析除上述功能之外，还有一个最大的好处，就是保护残余肾功能，它能够更有利于容量的控制，允许患者较多的饮食和水分的摄入，从而改善营养状况，提高生活质量。
学习腹膜透析，首先要知道腹膜是什么？腹膜是被覆于腹壁和盆腔壁的内表面，以及腹、盆腔脏器的表面，它的面积达到2.2平方米，约与人体表面积相等，是人体面积最大、分布最复杂的浆膜囊。腹膜分成脏层腹膜、壁层腹膜、腹膜凹陷和腹膜腔。脏层腹膜是指覆盖于腹腔脏器表面的腹膜，它同脏器的结缔组织机制直接连接，紧附脏器，难以分离，实际上就是许多内脏气管的浆膜层。壁层腹膜，指表称在腹壁内面的腹膜，按其所在的位置不同，分别称为隔腹膜，前后、腹膜壁层和盆腹膜等。所以说，腹膜在许多方面同血管内皮是相似的，是具有一种双向通透性的半透膜，对液体和微小颗粒有强大的吸收机能。
大家现在看到的是一个经典的腹膜三孔模型，三孔是指哪三孔呢？超微孔，也叫做跨细胞孔，小孔和大孔。大家可以看到，它们这些孔在腹膜上所占的比例。腹膜透析时，超滤量的40%是通过跨细胞孔进行的，跨细胞超滤主要与腹膜两侧葡萄糖浓度不同所致渗透压T度有关。跨细胞超滤时，没有溶质的转运，而这些溶质转运的机制也不同，大部分小分子物质以弥散和对流风时，通过小孔进行转运，而分子大的蛋白质和其他大分子溶质主要在流体静力的作用下，通过大孔进行转运。
腹膜透析有三个基本原理，弥散、对流、超滤。咱们先看一下弥散功能，影响弥散功能主要有哪些方面呢？有浓度梯度差、分子量、保留时间及透析液流速。弥散是腹膜透析溶质转运的重要方式之一，其转运速度是受多种因素影响，它与腹膜两侧的浓度梯度差成正比。浓度越大，则弥散速度越快，与该物质的分子量大小也有关，透出最快的是水，其余依次是尿素、钾、氯、纳、磷、肌酐、尿酸等。在腹膜透析过程中，小分子物质两个小时就可以达到平衡，分子稍大一些的物质，例如肌酐，要约8小时才能达到平衡，中分子物质则透出的速度缓慢，像聚糖8小时仅能透出45%。
对流。通过跨膜压超滤作用形成超滤液时，水中的部分溶质可随着水一起通过腹膜，即溶质的对流转运作用。影响溶质对流的主要因素就是腹膜透析的超滤量。
超滤。超滤是腹膜透析清除水分的主要机制，它包括渗透超滤、静水压超滤，还有淋巴回流。渗透超滤，是指腹膜透析液中加入一定渗透性物质，以使腹膜透析液在渗透压高于血液，形成透析液与血液之间的渗透压差，则水有血液移向透析液中，达到超滤脱水的目的。水的超滤过程中，部分溶质易随之清除，此乃对流清除作用。静水压超滤，是指增加腹腔内的透析液灌注量，或改变体位，均可增加超滤。但腹膜透析与血液透析不同，主要依靠渗透超滤脱水而静水压的超滤作用甚小。再一个，淋巴回流量越多，使得渗透超滤越少。
综上所述，腹膜透析转运的机理，小分子物质依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中。透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出。毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，此时水的超滤开始下降。通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。
了解了腹膜透析的原理，那么腹膜透析是如何进行治疗的呢？
大家看，现在画面上是摆着四种透析液，PD-2、PD-4、氨基酸和葡聚糖，这都是，医院都是在使用美国百特公司的透析液，PD-2是普通型，是最早推出的，PD-4是低钙型透析液，现在也被广泛使用，但是氨基酸及葡聚糖透析液尚未进入国内市场。
做腹膜透析首先第一步要做什么？它需要在腹腔内放入一条柔软的、可弯曲的硅胶管。男同志是放在膀胱直肠窝，女同志是放在子宫直肠窝。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。
腹膜透析有三个主要的步骤：第一引流，引流是将在腹腔进行交换过的透析液引流出来。大家看到画面上有一个黄色的袋子，它代表交换过的透析液。引流的时间，正常情况下不大于20分钟。
第二注入，交换过的透析液被引流出来后，新鲜的透析液将会灌入腹腔。新鲜的透析液灌入腹腔的时间应该说不大于10分钟。所以两个最主要的操作，一个是引流，一个是灌入，时间加起来应该说不大于半个小时。
腹透液灌入腹腔之后，血液即开始与透析液进行净化工作，透析液将留置腹腔内4-6小时，这段时间内患者仍可以进行正常的工作与生活。
4至6小时之后，透析液中的浓度相当于血液中的浓度，此时水分和代谢废物将则不会再移动，必须将引流出交换后的透析液，并且注入新鲜的透析液，废物和多余的水分才又会再度移动，此时进入新一轮的交换过程。
大家看，整个的腹膜透析示意图，先是引流，引流是将交换过的透析液引流出来，灌入是指灌入新鲜的透析液。完成之后，将双连管路丢弃，透析液在腹腔停留4—6小时，之后又将会开始新一轮的交换过程。
大家看一下，这是我们的病人，这是术后3周后的病人。大家看到，腹腔脐周、脐旁2厘米有一个切口，这是腹透管从切口处直入腹腔。再看出皮的，管路出皮的这个地方，这叫做导管出口处。在切口与导管出口处之间，这段管子就叫做隧道。这是几个重要的组成部分。大家看到，一直伴随着病人的就是这一根短管。
在做腹透之前，病人要仔细的检查透析液，确保透析液的安全与无菌。
透析液与短管连接。
引流，大家看到地上的小白盆，里边的液体袋子里面已经灌满了液体，这是患者将腹腔内陈旧的液体引流出来，上面的袋子是新鲜的透析液，此时患者正将新鲜的透析液灌入腹腔。
液体灌入后管路与短管分离，套上碘伏小帽，保护短管。
将短管收藏。
刚才大家看到的腹透的操作过程都是手工操作，随着腹膜透析技术的进步，百特公司第二大家用全自动腹膜透析机已进入市场，并且在临床上已广泛使用。大家看到，这就是他们的透析机，大小相当于一台打印机。
腹膜透析都有哪些方法呢？有持续性不卧床腹膜透析（简称CAPD）、日间非卧床腹膜透析（简称DAPD）、间歇性腹膜透析(简称IPD)、持续循环腹膜透析（简称CCPD）、夜间间歇性腹膜透析（简称NIPD）、潮式腹膜透析（简称TPD）、持续流动式腹膜透析（简称CFPD）。
什么叫做CAPD？这些腹膜透析它又是怎么做的呢？大家可以再跟我看示意图。这个示意图代表的就是CAPD，标准的CAPD，既每天交换4次，每次2升透析液。一般来讲，白天交换3次，每次间隔时间4—6小时，夜间透析液留腹8—12小时，这样能够保证患者有充足的休息时间。
DAPD，DAPD与CAPD不同的是，DAPD将液体交换全部放在白天，夜间是干腹，一般来讲临床上不提倡夜间干腹，这样亦会影响病人的毒素清除率，导致透析不充分。大家看一下，再回看一下，它跟CAPD的不同之处。
再往下IPD，IPD是指患者卧床休息，每次向患者腹腔内灌入1升透析液，腹腔内停留弥散约30—60分钟之后引流出所有的透析液。一个IPD的透析周期，其中包括入液期、留置弥散期、引流期，约需一个小时，每个透析日透析约8—10小时，一般夜间和透析间歇期腹腔内是不保留透析液的。
CCPD，大家看它是不是又跟咱们前边看到的某一个图形非常的像？所以说，从某种情况上说，CCPD是借助全自动腹膜透析机进行的编导的CAPD，CCPD患者腹透液白天留置腹腔内，可以自由活动，直到晚上患者又与腹透机连接，进行3—4次的交换过程。虽说二者有极大的相似之处，但仍是有细微的区别。这可能大家在真正操作以后，真正接触病人以后才能够体察到。
NIPD，通常是使用腹透机每晚交换8—10次，每次灌入2升，每次1小时，整个腹透治疗过程持续8—12小时。它更适用于CAPD伴有腹内压力升高，出现腰背痛、疝气，腹膜透析管中漏液者，以及腹膜透析高转运者，由于透析时间短，对中大分子物质清除较差。
了解了腹膜透析的治疗方式，那么大家就可以想到腹膜透析的处方它都包括哪些？它包括透析方式、透析液的种类、透析剂量、透析液的浓度，还有留腹时间。
了解了腹膜透析的原理，它的治疗方式，大家也可以看到腹膜透析它还是有一些优点的，它可以在任何清洁的地方进行透析，便于出行。透析时间灵活、自由程度高、无医院、生活自主性高。较血透的饮食限制小。操作简单方便、不需机器、无须穿刺。费用较血液透析低。治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。更有利于残存肾功能保护。对血压的控制、贫血的改善较血透优越。移植后肾功能恢复的快。
但它还是存在一些缺点，比如每天需要进行换液3-4次，在许多边远地区腹透开展并不发达，医院的治疗经验是有限的。腹腔内长期存有液体，使腹部显得臃肿。换液过程须绝对无菌。操作不注意易招致腹腔感染，引起腹膜炎。需要一定空间保护腹透液等透析用品。
现在知道了这么多腹膜透析的知识，那它都适用于哪些人群呢？
应该说大部分尿毒症患者都适合做腹膜透析，当然大于65岁的老年人、原有心血管疾病或心血管不稳定的病人、糖尿病病人、儿童、反复造瘘失败、有明显出血倾向者。为什么儿童适于做腹膜透析？因为儿童他要上学，他不愿意让人知道他身体有疾病，腹透又能很好的将他这个疾病隐藏起来，所以说儿童更适用于腹膜透析。
它的禁忌证是什么呢？
腹膜透析的绝对禁忌证。有效腹膜面积严重下降，腹膜的广泛粘连/纤维化/缺失/，腹腔的完整性丧失。腹膜腔条件对腹膜溶质清除是有很大影响，慢性或反复发作的腹膜炎，腹腔内肿瘤广泛腹膜转移可导致患者腹膜广泛纤维化粘连，减少透析面积，影响液体腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运能量较低。严重肺功能不全的者，如患有慢性阻塞性肺气肿，进行腹膜透析灌注透析液，会使膈肌抬高影响肺通气，加重病人呼吸困难，而且膈肌抬高，肺组织收押，易并发肺部感染，如必须做腹膜透析，可以行少量透析液灌注。横膈，不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损，因为横膈有手术切口，一般在手术数日后痊愈，这时候可以行腹膜透析，但每次进入的液体量要少。因为各种原因引起的横膈裂孔者，腹膜透析时会突然出现大量胸水，导致严重的呼吸功能障碍，这个时候将不宜进行腹膜透析。
相对禁忌证，新近腹部手术、腹腔外科引流管、晚期妊娠、腹腔内巨大肿瘤、多囊肾、蛋白质热量摄入障碍、全身性血管疾患、局限性腹膜炎。腹腔外科引流管，腹部手术后滞留有引流管，如进行腹膜透析，透析液就会被引流出腹腔。腹膜的切口愈合需三天以上，所以腹部新近的手术需在术后三天以上才能够进行腹膜透析。晚期妊娠，腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者，它们会使腹腔的容量明显缩小，透析效果不好，但多数多囊肾的病人仍可以进行腹膜透析。像在美国接受CAPD治疗的病人，约有10%为多囊肾患者。长期蛋白质及热量摄入不足的患者，是因为腹膜透析每天从透析液中丢失蛋白质5—15g，腹膜延时可成被增加，所以腹膜透析患者易并发营养不良，影响病人的长期生存。到目前为止，上无有效的办法预防腹膜透析蛋白质丢失的有效方法。长期低蛋白饮食或热量摄入不足，或慢性消化道疾病伴有明显影像不良者，不适宜选择腹膜透析。多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等，由于弥散性的血管病变导致的腹膜透析效能下降，但是这些患者在开始透析前，腹膜血管病变，腹膜血管病变程度难以检测，腹膜透析效果不满意者，若怀疑是严重的血管病变可考虑改做血液透析。腹腔有局限性炎症，如阑尾周围脓肿，胃肠穿孔所致的炎性腹膜炎等，不易行腹膜透析治疗。因此此时给予腹膜透析会导致炎症扩散，如必须进行腹膜透析者应先控制炎症，再进行腹膜透析治疗。
除上述禁忌证，腹膜透析还有一些特殊的问题，像肥胖/超大体重，因为过度肥胖的病人，皮下脂肪组织过厚，使置管术难以进行。而且此类病人进行腹膜透析发生漏液的现象较多，长期腹膜透析葡萄糖吸收会增加，会使肥胖加重，因此不适宜做腹膜透析。对于疝气和盆腔脱垂的患者，因透析液灌入腹腔，可增加腹内压，使腹部疝病情加重，故腹部疝患者需进行腹膜透析治疗，需行腹部疝修补术后方可进行。
前面讲了腹膜透析的原理和腹膜透析如何治疗，它的适应症和禁忌证。
患者做已经做了腹膜透析治疗。
准备回家，那么这么一个自我管理的过程，患者如何知道，如何去做呢？那么首先要求我们的腹膜透析护士对新置管的患者进行系统、规范化的宣教培训。第一，置管前宣教，要告诉患者为什么要进行透析、什么时候开始透析、透析方式的选择你选择哪一种，像血透、腹透还是肾移植。这时候需要腹膜透析具有非常良好的专业知识，她能够把血透、腹透、肾移植优缺点都向病人讲解清楚，以便于患者的选择。
置管后宣教：置管后要求腹膜透析护士要给患者讲肾脏的功能、尿毒症及其后果、腹膜透析是如何替代肾脏的功能、是如何进行透析工作的、腹膜透析的具体操作步骤及要点、培养患者的无菌概念、腹透导管的护理、及如何检测和保持液体平衡、腹透患者的饮食指导、及如何创造条件居家透析、意外事件如何处理、居家的运动方式方法、记录本的使用及记录的重要性。第三，就是随访期的宣教。此时患者应已在家，居家开始腹膜透析，随访是对病人进行一个。随访期的宣教，是看患者是不是能够依从于你，能够进行一个无菌的操作，及液体的平衡，及记录本的使用。如果在随访中发现问题，医院进行再培训，然后组织患者进行健康宣教，进行交流腹膜透析经验，提高生活质量。
患者回家都需要做哪些准备呢？第一房间，房间要求阳光充足、通风、干净、干燥，不养宠物。保证每天开窗通风2—3次，每次30分钟。操作时要关窗、关门、关空调、关电风扇，不要让其他人在周围来回走动；避免空气对流产生细菌流动。消毒的要求，是每日紫外线消毒房间1小时；并且使用含氯消毒液擦拭房间内物体表面及腹透所用剪刀、蓝夹子、小盆。
这是环境的要求。用具都准备什么，先要准备一个二屉桌，它存放腹透及换药所需的物品，像碘伏冒、蓝夹子、剪子、纱布、棉签、消毒用品等、还有一把靠背椅、一个输液架、一个加温箱、一台紫外线消毒灯。专用枰，是用来称量食物，保证饮食。体重称，用来每日称量体重。血压计，用来每日测量血压。血糖仪，糖尿病人用来测量血糖。
物品准备还需要哪些呢？量杯：用来测量透出液量，以便在透析记录本上记录。底部有图案的盆（应红色除外，以浅色为主）：透析时用来盛放透析液袋，以便于随时观察透出液的颜色、性质、量。蓝夹子两个、碘伏帽一个，这是透析时必需用到的。剪刀两把：一把清洁的，在透析过程中剪短管保护膜，一把用于透析结束后剪开引流液袋。再一个腹膜透析记录本，记录每次透析结果，腹膜透析记录本不单记录超滤量，他还要求患者将每日的血压、体重、尿量及测量的血糖都记录在记录本上，出现的问题也记录在记录本上，便于复诊时告诉大夫。
腹膜透析操作时，有几个非常重要的事情是要让病人反复的印在脑子里的，它是七步洗手法洗手，操作前一定要认真洗手，因为手是接触。腹膜透析操作时的注意事项，第一步，七步洗手法洗手，这是非常追求的。第三步，戴口罩、帽子。第三步，建立无菌观念，遵循正确的操作步骤，减少腹膜炎的发生。换液时注意力要集中，不要与他人闲谈，不要接手机及固机电话。
希望大家记住，在做腹膜透析操作时，要告诉病人以下部位是要保持无菌状态的。第一，双连系统的接头；第二，连接短管的接头；第三，碘伏小冒的内部。如果不小心碰到了这些部位，则必须要丢弃已打开的透析液，使用一个新的碘伏帽消毒短管接头30分钟后再重新开始透析。
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