干扰素-γ释放实验该不该弃用了？

干扰素-γ释放实验该不该弃用了？

结核素皮肤实验（TST）是用于检测潜伏结核感染（LTBI）的传统方法。自从干扰素-γ释放实验（IGRA）进入临床运用以后大有取代TST之势。IGRA是不是有很高的临床运用价值？一切从证据说起。作者：王睿施焕中

单位：首都医院呼吸与危重症医学科

来源：医学界呼吸频道

结核素皮肤实验（TST）是用于检测潜伏结核感染（LTBI）的传统方法。自从干扰素-γ释放实验（IGRA）进入临床运用以后大有取代TST之势。IGRA是在体外检测T细胞经结核特异性抗原刺激以后产生和释放干扰素-γ能力的免疫学技术，藉此判断细胞介导的免疫反应。国际上广泛使用的IGRA有两种，即QuantiFERON-TBGoldIn-Tube（QFT-GIT）和,医院运用最普遍的是T-SPOT.

医院基本上都展开了IGRA项目，但是很多人对该项目的运用范围和临床价值缺少正确的认识，甚至于只要看到IGRA阳性结果即不管临床实际和可能便给予抗结核医治。

IGRA运用是不是真的提高了结核检出率呢？一切从证据说起。

IGRA敏感性特异性惨遭质疑

关于IGRA用于诊断LTBI的研究文献比较多，结论也较成熟。Richeldi的综述认为诊断LTBI的敏感度高于TST,而QFT-GIT诊断LTBI的敏感度与TST类似；不管人群是不是接种后卡介苗，和QFT-GIT在诊断LTBI的特异度方面均优于nzies等在年的meta分析中指出，IGRA对普通人群，尤其是曾接种过卡介苗的人群诊断LTBI具有较高的特异度；但和TST一样，IGRA的敏感度差强人意，二者均不能区分LTBI和活动性结核病。

随后又有更多类似的研究陆续发表，来说明和QFT-GIT在诊断LTBI上的敏感性和特异性。

整体而言，IGRA和TST在诊断LTBI的运用价值大致相当，在某些情况下前者的诊断效力较后者略胜一筹。虽然二者都有助于诊断LTBI,但是二者诊断的一致性很差，Mancuso等的研究对名新兵同时进行了QFT-GIT、和TST检测，其中88人出现了最少一项阳性，仅10（11.4%）人三项检测均阳性。这说明其结果都不足以供单独运用，在决定诊治方案之前进行仔细的临床评估（尤其是重视风险评估）历来都是极为重要的。

对活动性结核病诊断：IGRA无甚意义

虽然有两篇meta分析指出IGRA对诊断儿童肺结核的敏感度具有一定参考价值，但人们普遍不能接受IGRA单独可用于诊断活动性结核病这1说法。南非一项针对痰涂阴疑为肺结核患儿的研究发现，相对临床资料、胸片和TST的综合判断价值，并没有增加额外的诊断价值，换句话说，对诊断活动性肺结核而言可有可无。

Sester等在年发表的meta分析认为，虽然IGRA诊断活动性结核敏感度高于TST,但特异度较低，会致使部份患者被误诊为活动性结核.同期一个触及27项来自中低收入国家的诊断性实验的meta分析发现，无论是HIV感染者还是非HIV感染者，IGRA的诊断效力与TST相较均无优势。

这些资料清楚地表明，在中低收入国家，IGRA和TST一样对诊断成人活动性结核病没有任何价值。而且世界卫生组织专家组基于现有的证据明确指出，在中低收入国家不能以IGAR代替常规的微生物诊断方法用于肺结核和肺外结核的诊断。

另一方面，虽然有研究认为IGRA阳性结果与活动性结核病的产生的确存在一定关系，但其相关性只是弱到中等程度，相对风险比一般为.还要注意到，在展开这些研究的发达国家中，结核发病率（包括IGRA阳性的人群中）是相当低的，大多数IGRA阳性个体在随访期间不会发展成为活动性结核病。

用于其他体液标本：IGRA不达预期

当痰涂片检测抗酸染色阴性时，临床很难对肺结核进行快速的明确诊断。但是，Jafari等的两项研究说明，在实际工作中运用支气管肺灌洗液IGRA诊断肺结核的效力并不是人们预期的那样高。

结核性胸膜炎是仅次于肺结核的第二常见结核病，如果不借助于内科胸腔镜则确诊甚为困难。可溶性指标中的干扰素-γ及腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的灵敏度和特异度均比较高，目前已用于临床诊断结核性胸膜炎，具有良好的参考价值。理论上，IGRA用于结核胸膜炎的诊断应当具有很高的诊断效力，最少与检测干扰素-γ浓度具有类似度敏感度和特异度，但实际情况并非如此。对外文文献的系统回顾发现，IGRA在结核性胸膜炎诊断中没有运用价值。

运用IGRA诊断结核性腹膜炎的情况与此相类似。来自韩国的两项小样本研究结果表明，腹腔积液IGRA检测敏感度过低，运用价值受限。

Patel等的研究表明脑脊液IGRA阴性结果不能排除诊断，而阳性结果则对肯定诊断有较好的参考作用，但有6%的假阳性结果。其他研究也得到类似结论，因此诊断还须依赖临床资料和病原学检测

免疫缺点人群运用：IGRA前景堪忧

免疫缺点人群包括HIV感染、免疫相干疾病、接受肿瘤坏死因子抑制剂医治、终末期肾脏疾病接受透析、恶性肿瘤、和接受器官移植的患者，免疫缺点人群存在LTBI时发展为活动性结核病的风险大大增加，尽早医治LTBI能减少进展为活动性结核性的机会。问题在于，绝大多数免疫缺点的患者都曾接受过复杂的医治用药，使得经验性医治LTBI很难履行，这种情况由于TST通常表现为假阴性而变得更加复杂。因此，找到更好的技术手段尽早甄别出免疫缺点人群中的LTBI患者尤其重要。

遗憾的是，现在的证据其实不支持使用IGRA,由于与TST相比，IGRA全无优势，亦即IGRA基本上没有可能代替TST用于检测免疫缺点人群中的LTBI患者。不过，也有一些情况值得注意，Leidl等的研究指出，较少遭到HIV感染患者LTBICD4+T细胞减少的干扰，具有较高的特异性，也说明其在评价伴随免疫缺点的高风险人群中LTBI的价值更大。

评价抗结核医治：IGRA有限

活动性结核病通过有效的抗结核医治后，结核杆菌载量下落，效应T细胞数量会随之减少，所以理论上IGRA结果应从阳性转变为阴性，但临床实践中发现IGRA结果转阴率非常低。Chiappini等在年发表的meta分析中指出，IGRA在评价抗结核医治中的作用很有限。而且近1年内又有研究得出了类似的结论。

写在最后的思考

必须注意的是，结核病确诊必须依赖于结核杆菌的微生物学检测的阳性结果，免疫学检测如IGRA等并不是直接检测结核杆菌的存在，结核阳性结果仅仅表明个人对最近或既往的结核杆菌感染存在细胞免疫反应。

由于国内迄今还没有一项关于IGRA运用的前瞻性研究报告，以上根据均出自发达国家的临床研究报告，他们的结核负担低，研究结果肯定与我国实际情况有很大差异。在我国，卡介苗的接种在乡村和城市都相当普遍；更重要的是，无论是LTBI还是活动性结核病尤其是肺结核的得病率都很高。所以理论上，IGRA诊断LTBI的特异度将大大低于发达国家的水平。也因此，急需大规模前瞻性研究来评价IGAR在我国诊断LTBI的确切价值，如终究结论与国外研究类似，是要重新斟酌这类检测方法在我国的运用了。

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