点击链接 急腹症止成为腹部影像诊断中的一个新热点。
第一节检查技术
一、X线检查
为了不改变腹部的自然状志，x线检查最好在胃肠减压、放置肛管l擢肠和给吗啡类药物以前进行。
正常时，腹内器官及其内容物和组织多为中等密度，缺乏自然对比，因此，腹部平片所提供的x线征象较少。但当发生病理改变时，其密度发生变化，则可能显出异常x线征象。这种情况，在急腹症时尤为明显，因而腹部x线平片常用于急腹症的影像诊断。
了解急腹症的x线检查方法、应用范围、限度，将有助于台理选择x线检查方法。
急腹症x线检查的目的，在于明确疾病的病变部位、病因、病理以及并发症等。
(一)x线平片及透视
x线平片常用摄影位置有：仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。
仰卧前后位．除少量腹内游离气体较难显示外．其余病理x线征象均可显示，因而是基本摄影位置。
其他各种位置，由于重力关系，器官受腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方侧。
上腹部病变．如膈下脓肿、肝脓肿等，多用仰卧前后位和仰卧水平便I位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位。胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，以便了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁，则多用倒立侧位检查。
透视可观察膈肌运动和胃肠蠕动，通过扪诊了解胃肠活动度，除外胸部疾病。在基层单位过去也用于诊断胃肠穿孔和肠梗阻。
(二)造影检查
钡剂或空气灌肠主要用于回盲肠部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻厦先l凡性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。胃影葡胺(ganrograf·n)，主要用于上消化道出血、穿孔及肠梗阻等。对急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可滴注加压索或栓塞止血。二、cT检查(一)平扫结合我国国情，在急腹症影像学柱查中，目前cT扫描被看作为腹部x线平片的—种补充手段。但对一部分疾病，腹部x线平片价值不大，应苣选C3"扫描。
常见的肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎等疾病，均可先作CT平扫。其扫描范围一般应上起膈肌，下到盆腔，也可重点检查病变可能累及的解剖范围。为显示腹内游离气体，所使用的调窗技术，应能将气体与脂肪区分开。
(二)增强扫描
主要适用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，也用于了解肠梗阻血供障碍。其扫描技术要求基本上同于平扫，仅调窗技术略有不同。常用静脉一次性团注离子型或非离子型60％含碘对比剂，剂量按1．5～2．0mg／kg计算．速率为2～3mi／~。
个别情况按需要可作动态扫描(包括同层或连续性动态扫描)以观察不同时相(动脉为主、门静脉为主时相)病变的造影浓度变化。例如，了解急性胰腺炎有无胰腺坏死。为显示胃、十二指肠的内腔，了解其相邻脏器病变对它们所产生的影响，也可在扫描前口服～mJ开水或适量阳性口服对比剂。三、USG检查
取仰卧位．将探头置于腹部，作纵、横向扫查。由于急症就诊，事先未能饮食控制，肠道气体干扰有时非常严重，影响对胆囊疾病、特别是胰腺疾病的清晰显示，因此应嘱患者适当饮水后再检查。对于急腹症患者的扫查不应局限于疼痛部位，应注意检查其他常见的容易发生急腹症的部位(如阑尾、盆腔)以及一般不进行常规检查的部位(如肠道等)。四、MR1检查目前尚处于初步应用。暂不作介绍。
第二节影像观察与分析
急腹症的影像学检查，不同的方法有其各自的优势和不足。本节重点介绍不同检查方法所显示的异常表现及其诊断意义。一、X线
【一)X线平片
由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比，因此正常情况下，腹部平片显示的X线表现较少。分述如下：
L．腹壁与盆壁腹膜外(主要指腹膜后)间隙及器官周围有脂肪组织，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁的内份，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失．称胁腹线(fIankstripe)。肾周脂肪线是肾周间隙的脂肪组织投影。
腰大肌、腰方肌位于腹后壁．闭孔内肌、提肛肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪组织的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可将它们的边缘显示出来。
正常腹部平片，还可显示腹部及盆腔的骨性支持结构及胸腹壁软组织。
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2实质脏器肝、脾、肾等呈中等密度，但借助于器官周围或邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，于腹部平片上．可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像上部分患者可显示肝下缘．微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角。一般呈锐角。脾上极与左膈影融合而不显示．下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部两侧排列。胰腺于平片上不易显示．子宫仅偶尔显影，位于膀胱上缘上方．呈扁圆形软组织影、
3．空腔脏器胃肠道、胆囊、膀胱的脏壁为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹部平片可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外．一般充满食靡及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物，结肠或直肠内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托．故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围有少量脂肪．偶尔也可显示部分边缘。
急腹症时，由于腹部各主要解剖组成可以因病理改变而产生密度增高或减低的变化．因而可产生不同的异常表现，现分述如下：
I．腹腔积气某种病因导致腹膜腔内积气(pn㈨。pen『0n㈣)且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之问．显示为透明的新月形气影。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内脏器外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方．也可使居前方的肝镰状韧带和脏器外壁得到显示(图4．卜1)。局限性气腹，其腹腔内气体局限于某处，且不随体位改变而移动。腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。
此外，某些病理情况．如实质脏器内【如肝内有脓肿)、血管内(如门静脉内有积气)、胆管内(如眶肠瘘或吻合术后)以及胃肠壁内(如新生儿坏死性小肠结肠炎)，均可有积气。
2．腹腔积液炎症、外伤、肝硬化、低蛋白血症等均可导致腹腔积液(pe几一toneaIfluld∞_1ectlon)，简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时．以盆腔和上腹腔内的肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁淘。大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，表现出肠间隙加宽．但改变为侧卧水平位投照时，因肠曲之问的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变窄．且近地侧腹部密度显著增高。不同体位投照所显示的肠间隙宽度的变化，可帮助判断有无腹液存在及大致估计其数量多少。
3．实质脏器增大肝、脾、肾等增大，则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫、推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使显示出一定程度的受压移位征象。
4．空腔脏器内积气、积液井管腔扩大胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现．最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大，在立位或侧卧水平位投照，可表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托下，可通过观察肠枯膜皱襞的形态而将它们区分(图41．2)。同时也可观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变，进而分析梗阻的平面及类型。
正常时，空肠居左上膜．回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为。的奇倍数(如。、。)时，则可出现异位情况，即空肠位于右F腹，回肠位于左上腹。回、盲肠套叠，回肠套人较深时，对小肠系膜的牵引较明显，也可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右下腹或右上腹。
肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的意义。小肠系膜扭转，张气的肠曲常因系膜紧缩、牵引，而出现向周围伸展及活动度受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向；粘连性肠梗阻常有肠曲恬动度减小，甚至固定。
肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成以及肠炎，特别是坏死性肠炎以l及肠壁损伤等。腹腔感染．因肠外炎性物附着，也可使肠壁增厚。
5腹内肿块影肿块在相邻充气肠曲对比下可显示为均匀的软组织块影，有较清晰的边界。畸胎瘤于肿块内可见牙、骨及脂肪影。候性肿块又称“假肿瘤”征，是饵端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。其密度较大，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面，可与真正的实体性肿块区别。
6腹内高密度影主要为阳性结石、钙斑和异物。阳性结石包括泌屎系结石、阑尾粪石和部分阳性胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状，居右下腹。钙斑包括胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。前者常并有粘连性肠梗阻。
7腹壁异常包括腹脂线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等。
毙症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，致使腹脂线增宽、透明度下降．甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变或与腹脂线相邻的腹腔内病变。
炎症、外伤．可使腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织问积气，来源于腹膜后或腹膜问位空腔脏器向腹膜外破裂。另外，也见于开放性腹壁损伤。
8．下胸部异常急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸壁软组织可发生改变。例如嗝下脓肿．常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈肌上升及活动度减小和胸壁局部肿胀等。
(二)造影检查
主要用于低位肠梗阻和泌尿系脏器外伤。
造影检查的正常所见，同腹部有关章节所述。
急腹症时造影检查异常表现，依检查方法和部位不同有以下表现：
1．钡剂、空气灌肠应用于急腹症时可有以下表现：
(1)急性肠套叠时：回结型和回盲结型均可导致肠梗阻。钡剂或空气灌肠可显示套头梗阻端所形成的杯口状或半圆形充盈缺损；依X线投射方向与肠套叠软组织密度肿块长轴的关系是垂直或一致而显示不同形态充盈缺损。由于逆行灌注的钡剂或空气仲人到套鞘内，因而可显示弹簧状的套鞘征(图4-13)。
(2)乙状结肠扭转时：钡剂或空气逆行灌注受阻于梗阻处，突然呈削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞。
(3)结肠癌所致结肠梗阻：钡剂可于病变处显示不规则狭窄或环形狭窄，甚至完全阻塞。
2泌尿系造影主要应用于急性肾及膀胱外伤时。可有以下表现：
(1)肾破裂时：作静脉肾盂摄影可显示肾盂、肾盏连续性受损，对比荆外溢，进人订撕裂伤的肾实质内或进人肾包膜下、肾周问隙内。
(2)膀胱破裂时：作静脉肾盂摄影．当对比剂充盈膀胱后，可能显示膀胱外缘模糊小一—清，甚至对比剂可进人腹腔内或盆外筋膜间隙内(因膀胱部分属腹腔内，部分属腹膜外间隙)。
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