脓毒性腹膜炎是临床诊疗住院病例中相对常见的原因，它很容易导致其他疾病和动物死亡。这些病例通常都很棘手，手术之前和手术过程中很难稳定动物的体况，一般在最终手术完成之后还要住院好几天。
腹膜炎可分为原发性/继发性、急性/慢性、脓毒性/无菌性以及弥漫性/局灶性。大部分来我院外科就诊的是继发性、急性、脓毒性和弥漫性的腹膜炎。原发性腹膜炎是微生物通过血液转移的结果，最常见的例子就是冠状病毒感染导致的猫感染性腹膜炎。继发感染性腹膜炎的病因有很多，胃肠道或泌尿道漏出物（渗漏、破裂、手术切口裂开）、肝胆漏（破裂、脓肿、扭转等）、腹腔脓肿（胰腺、脾脏等）、手术污染或者贯穿伤都有可能。非感染性的继发性腹膜炎一般常见于在肿瘤、胰腺炎以及无菌性胆汁腹膜炎或者无菌性尿腹。
与腹膜炎有关的临床症状（表1），不管是无菌性还是脓毒性，都存在很大的个体差异，没有能够用于确诊的症状。仅仅根据病史和体格检查的结果得来的诊断很值得怀疑。血液学检查、血清生化和腹部影像学检查是对于急腹症最基本的检查内容。这些X线平片会很难解读，尤其是当动物近期接受手术或者腹腔穿刺术的时候。由于任何腹腔操作之后都有可能出现一些腹腔液和积气，所以术后的动物仅仅是在X线片或腹腔超声中发现一些液体和空气是不足以诊断脓毒性腹膜炎的。如果动物近期没有腹腔手术，那么腹腔内的游离空气高度提示胃肠道存在漏出。有经验的超声医生可以轻易地发现游离的气体，在X线片上也能看出来。判断是否有游离气体的传统放射摆位是动物侧卧，水平X线拍摄，但是标准的腹背位和侧卧位都能发现气腹。如果怀疑腹腔中有脓毒性病变，一般来说是禁止进行放射造影检查，比如钡餐。如果钡餐渗漏进入腹腔，即使是大量的灌洗也很难将其清除干净，还会增加仅是胃肠道破裂的动物死亡率。如果有必要进行造影的话，应该选用水溶性碘造影剂。
表1、腹膜炎的临床症状
厌食和/或精神沉郁
呕吐和/或腹泻
脱水
腹痛和腹胀（±液体波动感）
呼吸急促和呼吸窘迫
之前手术部位有浆液性或脓性渗出物
缺乏腹鸣音
渐进性的休克症状（心动过速、脉搏微弱、CRT延长、粘膜苍白、低体温）
慢性腹膜炎病例一般腹腔液很多，所以收集样本很容易。但是在腹膜炎早期或者一些更局灶性的病例来说，为了获取有代表性的样本，需要用到四象限法腹腔穿刺术或者诊断性腹腔灌洗。一旦采集到液体样本后要立即分为用于培养和用于分析的两部分（表2），样本收集后尽快送检这一点非常重要。在疑似脓毒性腹膜炎的人类病例中，样本在采集后就马上转移到血培养试管中，这样做能够将培养阳性率从42%（即使采集样本的转移只耽搁非常短的时间）提高到91%，这也是人医中处理样本的标准程序。如果样本无法分开，那么首先用于细胞学检查。尽管在伴侣动物中，通过细胞学检查来确诊脓毒性腹膜炎的准确率只有87%甚至更低。如果出现胞内（±胞外）细菌和退行性中性粒细胞则意味着出现脓毒性腹膜炎，可以立即手术探查。如果细胞学检查发现胞内菌和胞外菌，就用革兰氏染色来帮助选择抗菌治疗方案，直到细菌培养的结果出来。葡萄糖浓度也能从腹腔液分析中得到（反映腹腔液的出血量总量）。有许多研究证明脓毒性腹膜炎动物的腹腔液葡萄糖浓度低于外周血液的血糖浓度。在犬中，如果血液和腹腔液中的葡萄糖浓度差异超过20mg/dL，就能够以%敏感和特异性诊断为脓毒性腹膜炎。而对于猫，这个指标对脓毒性腹膜炎的诊断敏感性只有86%，特异性为%。
人们也对血液和腹腔液中乳酸盐含量的差异值进行研究，但是发现这项指标对于脓毒性腹膜炎的诊断并没有用。犬外周血的乳酸盐浓度曾用于评估脓毒性腹膜炎的预后。如果犬在接诊时血浆乳酸盐浓度高于2.5mmol/L则有死亡的风险，因为这意味着它不能在入院后6小时内将血浆乳酸盐浓度调节至正常范围。
表2、腹腔液的分析
大体外观
细胞学检查
液体分析（总蛋白、细胞计数/ul、比重）
葡萄糖mg/dL（以及血液-腹腔液浓度的差值）
肌酐
钾
甘油三酯、胆固醇
确诊脓毒性腹膜炎后应该立即开始抗菌治疗。理想情况下，抗生素应该在采集用于培养和药敏实验的腹腔液之后再通过静脉给药。如果短时间内无法将样本转移到培养基上，那么抗生素治疗也应立即开始，这样才能预防细菌移行或者通过血液传播引起更多问题。建议使用对革兰氏阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌都有效的抗菌药物（表3）。不建议通过腹腔注射抗生素或杀菌剂，这有可能增加并发症和死亡的概率。
表3、脓毒性腹膜炎的初始抗菌治疗
氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑
氨苄西林+恩诺沙星+甲硝唑
氨苄西林+阿米卡星
头孢唑啉+阿米卡星/庆大霉素
广谱头孢菌素（头孢西丁或头孢噻肟或头孢他啶）（单一用药）
*氨基糖苷类药物只能用于血容量正常且没有肾功能损伤的动物
手术前应该稳定动物体况，可以适当补充液体和电解质、使用镇痛药、采取保温措施和吸氧。如果可能的话，动物在诱导麻醉之前体温和血压都应该正常，但是对于非常严重的病例不太可能。迅速的手术操作对于有些病例可能是最好的有效稳定体况的方式。
手术目的包括处置污染或感染的部位、减少细菌负荷量、移除异物或炎性产物（细胞和一些炎性介质）以及预防持续性或反复性的腹腔感染。必须仔细检查每个曾有手术修复的部位，做剑状软骨到耻骨前缘的切口能让兽医师彻底探查腹腔。探查过程中一旦发现脓液最好能立马抽走。一旦确定了污染源头，将其清除之后，建议初步做腹腔灌洗和抽吸，这样能减缓机体继续吸收细菌和炎性产物。兽医文献的报道病例（犬猫）中超过一半宠物在因脓腹就诊前的14天内做过腹部手术，但是无法确定这些病例中有多少是第一次手术时就有脓腹的。极其难以判断脓腹是继发于出现渗漏的肠道修复手术（比如肠切开术或肠吻合术），还是肠道手术的渗漏继发于脓腹。有脓毒性腹膜炎时组织愈合受到阻碍，机理有好几种，术者在选择修复方式和材料时应该考虑到这种可能。腹膜炎可使能水解蛋白的物质活性增加，这些物质会降解胶原蛋白和细胞外基质。因此肠切开术、膀胱切开术和肠道吻合术的缝合有很高的失败风险。脓毒性腹膜炎动物的手术缝合材料应选择单丝缝合材料用于各个方面。缝线是可吸收的且能够在炎性环境中保持拉力。比如像Monocryl或者Caprosyn这样可快速吸收的单线缝合材料对组织就很好，伤口会很容易愈合，炎症程度很小，但是这种缝线比PGA（聚乙醇酸）或者PDS（聚二氧六环酮）在脓性环境中会更快失去拉力，可能在组织愈合之前发生并带来灾难性后果。选择缝合材料不仅对内脏缝合适用，对腹白线缝合、皮下缝合和皮肤缝合都适用。不要使用编织缝线，因为缝合细丝中的间隙是细菌生长的完美温床，会导致持续感染。脓腹病例可以用不锈钢线来缝合腹白线，但是仍然存在生物膜感染和反复感染的风险。
我们推荐使用大网膜包裹和浆膜修补来加强脓毒性腹膜炎病例的肠道缝合，这两种方法都是为了给存在感染风险的区域带来额外供血。究竟哪种方法效果更好现在还没有相关研究，所以如何选用取决于术者。如果主要渗漏的源头是肠道缝合（肠切开术、胃切开术、吻合术），应该根据渗漏部位的情况进行清创和修补。有些情况下这可能需要完整的肠道吻合术。
如果造成感染的部位无法切除——比如一个肝脏或前列腺肿瘤——可以在清创之后用大网膜包裹之，这样一方面可以限制进一步的污染，另一方面也能带来血供从而支持炎性反应来清除剩余的感染源。要用可吸收细线将大网膜与病灶处固定，防止动物在康复的过程中无意间使大网膜移位。如果有必要的话，可以将大网膜从附着的一侧释放绕过胃大弯后到达腹部更后方的区域。如果需要清除腹腔污染要做部分大网膜切除术时，这个方法尤其有用。大网膜包裹污秽碎屑和纤维蛋白凝块的效果很好，但是不可能将这些污物从大网膜中完全清理干净，所以还是要将严重污染的区域切除。最好在脓腹患者体内保留一些大网膜，因为它的表面积和吸收能力可以辅助解决腐败作用。
充分灌洗对于脓腹动物的存活非常关键，和纠正疾病诱因的重要性一样。即使是急性腹膜炎我们也不能奢望清除所有的细菌污染。但是我们可以降低带菌量，移除污秽组织，使腹腔自有的保护机制能够解决剩余的污染物。冲洗的金标准是至少用无菌温生理盐水按照ml/kg冲洗，或者可以一直冲洗到液体清澈为止，这样做不仅是为了冲走细菌和污物，也是为了保温。整个手术过程中盐水都要保持温热，如果用偏凉盐水冲洗会让动物丧失热量从而增加并发症风险，比如术部感染、麻醉苏醒时间延长、低血压和组织缺血以及死亡率增加。如果仍然有明显的污染物也可以用湿润的海绵圈处理。将湿润的腹腔手术海绵轻柔地在腹腔内移动，尤其是在肠道和肝脏的背侧叶附近，以此来收集抽吸时漏掉的纤维蛋白碎屑和污染残渣。要小心地避免海绵摩擦浆膜表面。闭腹前对术后腹腔做培养取样。
脓毒性腹膜炎可以在抽吸腹腔液后闭腹，不抽吸也可以，或者可以放置一个开放的腹部引流管。对于兽医，通常是费用问题决定了最终使用哪种方案，因为放置引流管需要很多额外的护理以及二次手术来闭合引流口。对于那些有严重的全身性腹膜炎、传统方法冲洗无效以及腹部切口深处有大面积化脓的或者坏死的病例，我们一般会选择开放的引流管。按“开放腹部”处理的病例会对腹腔做部分缝合（腹中线用松散不可吸收缝线闭合，切口之间保持1.5~2.5cm的缝隙），用无菌的腹腔手术海绵和保护性的外层来包扎。包扎材料要在镇静后和无菌条件下每天至少更换一次，最多四次，具体根据引流情况决定。开放腹腔的护理可以用真空辅助闭腹技术，这样可以减少更换绷带的频率，但是兽医师就不能在每次更换时看到腹腔，而且会物理性破坏纤维蛋白粘连。当引流液的质和量都有好转之后就做最终腹部缝合，兽医文献中记录的开放腹腔护理平均时间是4天。第二次手术的时候，要进行彻底探查、冲洗和抽吸，并在闭合腹腔前检查关键部位。
对于犬猫脓毒性腹膜炎病例，更常见的是一期缝合和封闭式的抽吸引流系统。这种方法可以定量抽出的液体，还可以分析，不需要二次麻醉或手术程序来移除引流装置。封闭型引流管（比如杰克森比特JacksonPratt引流管）是通过平行于腹中线的另一个切口安放的，并且用缝合固定来保证该入口密封且不透水。引流出的液体需要分析和记录，并且按照（ml/kg/天）的指标来对比。排空引流袋中的液体并重新装配抽吸装置应该由有经验的人员按无菌操作来完成。现在还没有公开资料说明，脓腹动物的封闭引流装置的引流液体量达到多少时可以移除装置。目前标准是如果液体（是引流管的液体，而不是引流瓶中的）的细胞学检查发现无细菌且不存在非退行性中性粒细胞，并且液体量稳定减少，那么就可以拆除装置。引流液的量不可能为零，因为引流本身就是一种炎症刺激和液体分泌的行为。医院有一个典型病例在第3或4天的时候移除JP引流装置，但之后长达2周时间里还是有液体产生。如果某一个引流处中一直只有很少量液体产生，也可以拆除封闭引流装置。拆除时，术部应该按照标准无菌程序消毒，拆除缝线，无菌地拔出引流管。无菌剪刀剪下引流管的头部送检进行细菌培养。移除后伤口用一个皮肤订书针闭合。对于感染/污染源已经清除的脓毒性腹膜炎病例，并且预计炎症程度很轻的话，推荐不使用引流管，同时行一期缝合，因为引流是在其他方面健康动物的急性穿孔，或者费用问题限制术后住院时间不能太久。由于存在医源性损伤的风险，未移除封闭引流系统的脓腹病例是必须住院的。
脓腹病例的术后护理可能忽好忽坏，包括疼痛管理、营养需求、低蛋白血症、电解质紊乱、输血、低血压和低体温以及诊断结果的解读等各种问题。这些动物需要重症护理和不断调整治疗方案，非常消耗兽医团队的时间和精力。这些挑战性病例的最终成功治愈离不开从入院到术后护理的明智决策和正确执行。
尽管诊断和重症护理技术在过去的几十年都有了很大进步，但是脓毒性腹膜炎动物的存活率却并没有相应地提高。文献显示死亡率在20%~68%之间，尤其是宠物主人需要得知他的病例预后时，兽医也很难给出确切的概率。
根据已发表的回顾性文献（元分析或系统评价）中的病例死亡率的分析没有得到预后的明确指示，因为各个研究之间研究对象的选择标准以及护理等级差异很大，甚至同一研究中这些因素变化也很大。有合理证据表明，犬猫的预后应该分别考虑，而且不同部位的腹膜炎预后也不一样（比如胃肠道VS泌尿道）。脓毒性腹膜炎的术后护理方案通常受宠物主人的经济能力影响，这也给预后带来很大的不确定性。
CobyRichter,DVM,DACVS
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