「医生，快来，救救我老公！」一大早，走廊上就传来家属十万火急的求救声，几乎是同一时间，护士报告我，有急诊病人住院！
身为临床一线医生，平时我们会碰到很多急诊入院的患者，这时候家属都很着急，我们能够理解家属的心情，但更重要的是尽快查看病人，制定诊疗方案。
「医生，我快痛死了，快给我止痛，止痛！」病人躺在病床上辗转反侧，大汗淋漓。
我以最快速度翻阅着病人的急诊资料，一旁的家属则不停地督促我「医生，快点啊，他的情况越来越糟糕了。」
这个时候不能乱，我一直对自己说「你是医生，不能被病人牵着鼻子走。」
腹痛如此剧烈，在病因不明之前，止痛药是禁用的，因为一旦使用，很有可能掩盖病情，导致更加严重的后果。这名李姓患者，四十五岁，突发腹痛1小时入院，在急诊科，查了心电图示窦性心动过速。淀粉酶明显升高，超过正常值五倍。血常规提示白细胞亦有升高。至于生命体征方面，除了心率快和血压高之外，体温和呼吸频率正常。
急诊科医生考虑急性胰腺炎
心电图排除心肌梗塞，急诊科医生考虑急性胰腺炎。理由是，患者昨晚有大量酗酒病史，饮白酒一斤，最重要的还是根据明显升高的淀粉酶和白细胞。
再看患者疼痛的部位，也的确位于中上腹部。
我微微皱起眉头，通过触诊，患者中上腹部腹肌紧张，有压痛反跳痛，这提示着腹膜刺激征阳性，再加上患者心率快和血压高，还有两个诊断应该排除，那就是消化道穿孔和胸腹主动脉夹层。
在临床上，虽然淀粉酶明显升高多提示急性胰腺炎，但能导致淀粉酶升高的疾病却不仅仅只是胰腺炎。
很多急腹症，比如消化道穿孔，消化性溃疡，阑尾炎，胆囊炎等都有可能导致淀粉酶升高，而确诊胰腺炎，尤其是鉴别轻症和重症的金标准就是通过胰腺增强CT检查。
但没有确诊之前，不同的疾病，治疗方法是完全不同的。
为了安抚患者和家属，我详细告知检查的必要性，并亲自陪同去检查，通过腹部增强CT的扫描，排除了消化道穿孔，没有阑尾炎，胆囊炎，腹主动脉夹层，甚至连急性胰腺炎都没有，CT显示下的胰腺，周围没有任何渗出，倒是胃窦壁有增厚。
是否为消化性溃疡所致？于是又完善胃镜检查，结果显示为胃窦粘膜充血水肿，考虑胃炎，排除溃疡。
是否为胸部疾病所致？思维进一步发散，比如胸膜炎患者可能表现为腹痛。但是胸部CT，排除了肺部和胸膜病变，也没有胸主动脉夹层。
回到病房时，患者依旧腹痛剧烈，而且症状越来越严重。
究竟是什么导致了腹痛？
再次询问病史，不放过任何细节，家属反应两年前，患者体检时曾发现血糖升高，当时考虑2型糖尿病，但患者一直未引起重视。
其实在急诊科的时候，患者就急查了血糖，结果显示空腹血糖轻度升高，为8mmol/L。
虽然糖尿病的并发症是有可能导致腹痛的，但轻度异常的血糖，实在让人难以相信。
直到动脉血气分析结果出来，提示患者有严重的代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，难道这就是幕后的罪魁祸首？
临床上，代谢性酸中毒可刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎；
也可导致细胞内缺钾，酸碱失衡，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻引起腹痛；
另外酸中毒的毒性产物可直接刺激腹膜引起腹痛。
代谢性酸中毒的诊断明确，一切似乎明朗了，但又有一个疑问：
是什么导致了代谢性酸中毒？
在临床上，糖尿病当然可以导致酸中毒，最常见的就是糖尿病酮症酸中毒，但这类患者血糖都明显升高，一般为16.7-33.3mmol/L，甚至更高。而患者的血糖仅为8mmol/L。
但随后的检查进一步证实了患者血酮体明显升高，达5mmol/L，尿酮和尿糖都为阳性，糖化血红蛋白也有明显升高。
排除了饥饿和其他原因导致的酮症，最终，通过科室疑难病例讨论，我们还是考虑为非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的一种糖尿病急性并发症，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调，导致代谢性酸中毒。
因DKA可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱，故可导致淀粉酶升高，也可应激性引起白细胞升高。
临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸中毒，但也有一部分DKA患者，血糖不高，甚至正常或偏低。
只是，重新回顾，仍感步步惊心。身为临床医生，我们首当其冲的直觉固然重要，但判断病情，往往只是医生的主观经验。证实则需要客观的依据，医生就像侦探，只有抽丝剥茧，才能发现幕后真凶。行医路上，多有几个疑问，一来可以避免误诊，二来可以更好地保护自己和病人，切忌一条道走到黑。
作者
张雨雨，医院
责任编辑
张开平；题图
视觉中国
本文由作者独家授权丁香园发布
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