胃硬化型癌的外科治疗胡祥

胡祥教授

通信作者：胡祥

本文来源中华消化外科杂志年3月第15卷第3期-页作者单位大连医院普通外科

摘要

胃硬化型癌是伴随间质高度纤维化和癌细胞广泛浸润特殊类型的胃癌?胃硬化型癌以组织学低分化腺癌?印戒细胞癌为主,临床上呈现Borrmann4型癌,胃壁肥厚?狭窄?胃硬化型癌腹膜转移和淋巴结转移率高,患者预后不佳?可治愈性切除的患者,积极的R0切除和S-1为主体的术后化疗是必要的?手术治疗胃硬化型癌效果有限,腹膜转移所致的肠梗阻?尿路梗阻需行姑息性手术?化疗是非治愈性切除患者的第一选择,转化治疗可改善患者预后?S-1/CDDP术前化疗将是可期待的方法?此外,腹膜转移的控制,腹腔内化疗的有用性,bevacizumab分子靶向治疗,adenovirus的基因治疗等研究性结果倍受期待?

关键词

胃硬化型癌;外科手术;化学疗法

胃硬化型癌是以印戒细胞癌为主体的未分化型癌,主要表现为胃壁内弥漫性浸润,间质纤维化,胃壁肥厚?硬化,边界不清晰?该类型的胃癌有Borrmann4型?Scirrhous胃癌?间质炎性发育型胃癌(Linitisplastica:LP型癌)?弥漫性胃癌等名称?胃硬化型癌患者患病年龄年轻,进展迅速,早期发现困难;伴随癌进展多呈现出高频度腹膜转移?周围脏器的浸润和淋巴结转移率,并且临床上癌浸润范围难以确定?胃硬化型癌虽能治愈性切除但术后仍以高频度的癌性腹膜炎方式复发,目前因综合性治疗的效果尚未确定,患者预后极差?20世纪手术是治疗胃硬化型癌的主要手段,如左季肋区脏器全切除术(leftupperabdominalevisceration,LUAE)?Appleby手术?腹主动脉周围淋巴结廓清术等扩大?超扩大手术方式曾为主要手段?但手术治疗侵袭过大,易发生复杂难治的并发症,术后高频度的腹膜转移?复发,患者长期生存率低等诸多问题使其应用受到限制?目前综合性治疗,如术前?术后辅助化疗?持续腹腔温热灌注化疗(continuoushyperthermicperitonealperfusion,CHPP)?TS-1等新型抗癌药为中心的各种化学治疗是治疗的主要手段?

1胃硬化型癌的发生率及预后

对胃硬化型癌(Scirrhous癌)的认识是在19世纪初期,Laennec在年就提出Squirrhe(硬质)癌的类型?同时期的Müller(年)?Aschoff(年)?Borrmann(年)将具有纤维化特征的胃癌作为胃硬化型癌?大体分型中的Borrmann4型为典型胃硬化型癌,其特征是间质纤维增生?

胃硬化型癌年轻女性和高龄男性高发,病变部位全胃占49.6%,其次是胃下部和胃中部?组织学类型以低分化型腺癌和印戒细胞癌为主?年日本胃癌学会统计胃硬化型癌的发病率为7%[1];韩国为13.2%,且男女发病率比较,差异无统计学意义[2]?Henson等[3]统计美国-年的胃癌资料显示:美国的胃硬化型癌发病率虽有降低趋势,但仍在5%左右?

胃硬化型癌患者的预后5年生存率为3.6%~16.2%[1,4]?日本胃癌学会年胃癌全国登记的数据显示:胃硬化型癌的5年生存率为20.4%[5]?日本研究者报道:例胃硬化型癌患者的5年生存率为18.4%,患者预后差,例因肿瘤复发死亡的患者中腹膜转移为56.0%[6]?野村!治等[7]报道的4型胃癌腹膜转移率为42.7%,肝转移率为3.1%,淋巴结转移率为83.6%且第3站淋巴结转移率高达21.6%,患者5年生存率为19.2%?笔者团队例胃硬化型癌患者的临床资料显示:肿瘤T3期为17.3%,T4期为81.4%;N2期为14.0%,N3期为66%;治愈性切除率为20.7%,非治愈性切除率为79.3%,非治愈性切除原因主要是腹膜转移;患者5年生存率为10%,低于其他类型癌的50.8%(P0.)?治愈性切除胃硬化癌患者的5年生存率为25.8%,非治愈性切除为5.9%?基于各研究结果显示:T?N?P因子是胃硬化型癌分期的决定因子?对胃硬化型癌,T3期以上?占据3个部位?N2期以上?P和H因子阳性?Ⅳ期?根治度C预后不佳,且是具有重要意义的独立预后因子?

2胃硬化型癌的手术治疗

2.1治愈性切除手术的界限

胃硬化型癌的治愈性切除能够获取良好预后,患者5年生存率20%?手术采用D2淋巴结廓清术,远端切除或全胃切除?以往研究者曾在临床上积极推行扩大性手术,如LUAE以及Appleby手术,以获得R0切除,提高患者生存率,但效果有限?小样本回顾性研究结果显示:pSE?H0?P0?pN2期以下的患者,LUAE?全胃切除联合胰体尾切除术和全胃切除联合脾切除术比较,腹膜转移阴性患者5年生存率LUAE优于全胃切除联合脾切除术(P0.05),但腹膜转移阳性患者则无此效果;LUAE?全胃切除联合脾切除术附加腹主动脉周围淋巴结廓清(D3),其结果表明廓清组患者预后优于未廓清组[7]?已有的研究结果显示:根治度为A?B,pN2期以下的胃硬化型癌患者D2根治术与D2+腹主动脉周围淋巴结廓清术比较,后者的预后显著优于前者;但N2期患者5年生存率为20%,N3期患者5年生存率为10%,因疗效有限,手术的单独应用受到限制[8]?医院收治的行手术切除的例胃硬化型癌患者中,例患者生存时间5年,分析患者获得长期生存的背景因子显示:肿瘤长径短?无浆膜浸润?淋巴结转移少的患者预后佳;根治度为A的76例患者5年生存率为72.4%,根治度为B的例患者5年生存率为23.1%,根治度为C的例患者5年生存率仅为1.2%(P0.);根治度为C的患者风险比是根治度为A患者的9.倍,是根治度为B患者的2.倍(P0.),根治度为A和B患者的手术可获得良好预后[6]?日本国立癌症中心的资料也得出与文献[6]同样的结果:例P0CY0期胃硬化型癌患者的5年生存率为21.6%,淋巴结转移为N0?N1期患者预后优于N2?N3期的患者[9]?因此,研究者主张淋巴结廓清程度为D2?

胃硬化型癌的手术治疗只适用于能治愈性切除的情况?D3联合LUAE对P1?Ⅲ期的治愈性切除比全胃联合胰体尾或脾切除预后良好,但过大的手术侵袭?复杂的并发症?高频度的腹膜复发,尤其是近年新型?有效化疗药物的发现,使此类手术趋于废弃状态?目前D2淋巴结清扫的全胃切除术为基本选择?临床医师决定治疗方针时,确定腹膜转移至关重要,腹腔镜下脱落细胞学检查是必要的?肿瘤为CY0期时采用D2根治术?肿瘤为CY1期时应行化疗?P0期和CY0期患者,术前予以化疗(方案为TS-1+CDDP),施行D2以上淋巴结廓清术?目前术后辅以TS-1为核心的辅助化疗Ⅲ期临床试验(JCOG)正在进行中?

胃硬化型癌弥漫性胃壁浸润进展,肿瘤界限不清晰,切缘常因断端阳性而成为问题?有相关研究结果显示:近端阳性率(PM1)为8.5%~29.9%,十二指肠的远端断端阳性率(DM1)为8.5%~13.2%[10]?全胃切除时食管?十二指肠的断端癌残留应高度注意,术中应行冷冻病理学检查?远端胃切除时,近切缘的判定常成为问题,术前胃镜或造影检查所见与术中病理学检查相结合判定具有临床应用价值?

2.2非治愈性切除手术

胃硬化型癌腹膜转移?淋巴结转移高频度发生是其临床特征,加之癌性腹腔积液,腹腔灌洗脱落细胞学阳性,以局部控制为目的的手术治疗已不是适应证?但胃硬化型癌存在出血?狭窄?梗阻的外科急诊状况应选择手术治疗,挽救患者生命?Sarela等[11]报道上述类型的胃硬化型癌1/4因肠梗阻?穿孔需要短路手术或胃切除术?因此,胃硬化型癌的非治愈性切除手术更多的是针对肿瘤腹膜转移所致肠梗阻?肾积水的控制性手术?减量手术是非治愈性手术,研究者不主张行减量手术,因行胃硬化型癌的减量手术与非切除患者具有同等效果[12]?

3胃硬化型癌的辅助化疗

3.1治愈性切除术后的化疗

近年新型抗癌药物出现,化疗效果提高,成为治疗进展期癌的重要手段?尤其是化疗与手术治疗的有机结合,使得如胃硬化型癌等难治性疾病的治疗效果得以期待?

进展期胃癌治愈性切除术后标准辅助化疗ACTS-GC试验证实:S-1单剂给药的有效性?安全性,对未分化型癌和腹膜转移者疗效更佳[13]?S-1是可以期待术后治疗胃硬化型癌的药物,然而单剂的效果不充分?SPIRITS试验比较了进展期胃癌采用S-1与S-1+顺铂疗法的临床疗效,其研究结果显示:S-1+顺铂比S-1单药效果更好,S-1+顺铂可提高胃硬化型癌术后辅助化疗的效果[14]?紫杉醇和多西紫杉醇(docetaxel,DOC)治疗肿瘤腹膜转移效率高,且药效维持时间长,故这两种药物对未分化型癌治疗效率高?因此,采用S-1联合DOC治疗是胃硬化型癌治愈性切除后的强力术后辅助化疗方案?

3.2新辅助化疗的价值

术前新辅助化疗对术后复发的高危因素微小转移有控制作用?术前辅助化疗还能克服术后化疗因全身状态不佳而延迟的局限性,而且术前辅助化疗的效果还能运用病理组织学检查判定?但术前新辅助化疗后药物耐药性的获得?无效时肿瘤的进展扩散,强力化疗后增加手术并发症等方面的不足也不容忽视?

胃硬化型癌的术前FAMTX疗法,术前S-1单剂给药的临床Ⅱ期试验(JCOG-),即诊断性腹腔镜检查结果为P0CY0?P0CY1期时,TS-1治疗2个周期,而后手术?但该项试验的结果没有证明术前化疗的有效性[15]?

日本JCOG-0试验,是以肿瘤直径8cm的3型胃癌和4型胃癌为研究对象,化疗方案采取术前S-1联合CDDP(SP疗法)治疗2个周期,再行D2手术(Ⅱ期临床试验)?其研究结果显示:患者中位生存时间为17.3个月,治愈切除率为65.0%,3年生存率26.0%?该研究中切除标本的病理组织学检查结果为GradeⅠb以上患者化疗效果为48%,仅1例患者病理组织学为完全缓解,显示出优于以往的治疗效果[16]?继上述试验之后开展的临床Ⅲ期试验(JCOG)是以行治愈切除患者(P0CY0)术前S-1/CDDP疗法为目的的研究正在进行中;对术前S-1/CDDP(SP疗法)+手术+术后S-1疗法的优劣性研究正在实施中?

目前进展期胃癌转化性治疗的研究,尤其是高级别循证医学研究匮乏,主要局限在S-1/CDDP的应用,近年有文献报道DOC+CDDP+S-1(DCS)疗法的临床Ⅱ期试验显示转化效率高[17]?

3.3不能切除和复发癌的治疗

不能切除和复发的胃硬化型癌治疗,由于缺少特定循证医学级别化疗的研究,现阶段其治疗主要是借鉴相关研究的亚层分析结果实施?日本SPIRITS试验及JCOG-试验结果证实:对于未分化型癌及有腹膜转移患者有效?因此,S-1+顺铂疗法是胃硬化型癌应选择的治疗方案?人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2)阳性胃癌的靶向治疗试验结果表明:应用HER2抗体药物能提高患者长期生存时间,基于该试验中未分化患者占9%,以及胃硬化型癌HER2阳性的高发现率?因此,HER2抗体药物在临床应用,分子靶向药物以成纤维细胞生长因子受体为目标的分子靶向药物试验正在进行中,也有文献报道分子靶向药物的舒尼替尼+S-1(或)顺铂疗法有高效抗肿瘤效果[18]?

4结语

胃硬化型癌目前尚无有效局部及全身控制的治疗方法,对于能治愈性切除的患者,彻底治愈性切除及有效的以S-1为核心辅助化疗是必要的?无治愈性切除条件的患者,应以化疗为第一选择?术前化疗和adenovirus的基因治疗以及bevacizumab的分子靶向治疗将来有可能成为胃硬化型癌治疗的重要手段?胃硬化型癌作为胃癌中的特殊类型已受到研究者的日趋







































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