不一样的中秋

医院的重症监护病房来说，每当节日放假之时，往往就是忙碌之日，收了急诊重患，术后多数都转到监护室来，只是苦了ICU的医生护士们，从来没有完整的假期,所以我们经常戏称每个节假日前的那个夜班为“清明前夜”、“中秋前夜”、“元旦前夜”，因为那往往是一年中最忙碌的夜班，不仅忙，患者往往病情复杂，处理起来棘手。值班的都是像我这样的病房中最中生代的力量，一方面经验已经足够丰富，能够处理大多数疑难危重病患，另一方面，尚未老去的年纪给了我们足够抗住一整夜高强度工作的身体。9月15号，我的第“34”个中秋节如约而至。

今年的中秋节轮到我担任“中秋前夜”的病房夜班。接班后，带领夜班医生们巡视了病房的患者，将可能发生的病情变化都做好了充足的预案后，订了简餐，填饱肚子后开始捧着电脑看文献，偶尔翻翻手机，那里面有各个亲朋好友发来的节日祝贺。不久，急诊术后转来一个妊娠合并阑尾炎穿孔、泛发性腹膜炎、严重脓毒症的产妇，感染很重，全腹都有压痛，万幸的是孩子取出来后状态还不错。我们给了她液体复苏和抗生素的治疗，给了足够的镇痛后她安然睡去。这时已经是深夜了，这个夜班看起来好像没有以往的那么糟，我们心里暗自庆幸，我甚至已经开始计划第二天下夜班后要带孩子们去哪个公园玩了。看了看表，半夜11点了，我巡视一圈病房，并没有什么异样，病房已经关了灯，只剩监护仪上一串串数字，患者们病情都很平稳，于是我决定去值班室休息一会儿。

也不知道睡了多久，朦朦胧胧中听见护士站一阵急促的电话铃声，常年的夜班经历让我一下子就清醒了一半，该不会是请紧急会诊的吧，果然不到1分钟后，我的手机开始响起来：“分娩室一位产妇突发心率增快，血压下降，阴道流血增多，可疑羊水栓塞，请求紧急会诊……”套上白大衣，挎上听诊器，我飞快而不慌乱的乘坐电梯来到1楼，穿过院区，一路小跑到2号楼，这时又接到了产科医生的催促电话。看看电梯，还在继续上升，为了争取时间，我选择爬楼梯到4楼分娩室。进去以后发现产科医生们已经开始推着患者往ICU转运了。我赶紧打电话告诉护士站准备床位以及抢救物品，这时简单的看了看患者：神志淡漠，焦躁，监护仪上心率次/分，血压90/39mmHg，呼吸急促，血氧饱和度尚可，听了听心肺，没有奔马律，没有杂音，没有啰音。多年的经验告诉我即使有羊水栓塞也不是十分严重，可以安全转运，于是一边护送患者，一边跟产科的医生了解病史。

这是一个仅仅18岁的未婚产妇，胎儿已经34周，出现了早产的征医院，男朋友早就消失了，在经历了分娩的剧痛后诞下一名婴孩，胎盘娩出后阴道流血却始终不见减少，同时出现了呼吸急促、胸闷等症状。由于紧急来院，家属身上并没有带足够的钱……此时已经来到了重症监护病房，接上监护后，心率较前变化不大，血压下降到了69/35mmHg，呼吸还是非常急促，同时躁动不安。看了心电图，没有右室占优势的表现，做了床旁超声e-FATE筛查，心腔很瘪，心脏收缩有力，左右心比例正常，下腔静脉甚至可以贴到一起。这绝不是大面积羊水栓塞，很可能是小量的羊水物质进入母体循环引起了DIC和子宫收缩乏力。又看了看子宫，软软的，宫底尚能摸清，按了按，产妇痛苦的叫喊起来，同时阴道大量的不凝血喷薄而出。

情况非常严重，再这样下去，产妇会死于失血性休克，必须想办法止住血。“吗啡镇静镇痛、缩宫素静点促进宫缩、正肾维持血压，再开放2条外周静脉通路、开放中心静脉……”一条条医嘱和操作有条不紊的开展，三名值班医生分工明确，有的去交待病情取得知情同意，有的开立电子医嘱取药备血，有的照顾全病房其他的患者。产科医生这时已经是严阵以待，第一产科病房的夏主任已经闻讯从家中赶来。在排除了软产道损伤后，他们决定就在床旁清宫，并打电话从产科调来了清宫器械和药品。但此时另一个严峻的问题摆在面前：此时患者已经是失血性休克，靠升压药和输注大量血液制品勉强维持血压，加上她神志淡漠，躁动，根本不能配合清宫治疗，但如果给于大剂量的麻醉药物，她的血压将会进一步下降。

幸好在从事重症医学之前，我是一名麻醉科医生，三年的住院医师规范化培训，多例临床麻醉的经验虽然不多，但是足以让我应付目前的情况。在给予了适当剂量的麻醉药物后，患者终于可以耐受清宫的操作。随着清宫的进行，大量的含蜕膜组织的血液从阴道流出，患者的心率上升，血压下降，此时已经是三路静脉一起输血，而且患者住院账户上的金额早就是负值了，已经开立不出任何的处方。家属们纷纷掏兜凑了块钱，无异于杯水车薪。没有办法，这是一条18岁的鲜活的生命，她的生活才刚刚开始，不能让精彩的生命就这样逝去！我硬着头皮打通了总值班的电话，向她说明了情况，总值班闻讯后非常果断的给开通了元的欠费限额，解决了燃眉之急。此时患者的阴道流血仍然没有丝毫减少的意思，一个选择摆在了产科医生的面前：继续保守治疗，可能仍然无法止住流血，保不住她的性命，唯一能够确保止血的措施就是紧急切除子宫，但这也将让她彻底失去生育能力，很难面对接下来的生活。

切，还是不切？在短暂的思考过后，夏主任决定搏一下，试用一下宫腔球囊填塞压迫止血，努力保住患者的子宫，同时求助于介入科尝试进行栓塞治疗。在超声的引导下，球囊被置入宫腔，随着生理盐水逐渐注入球囊，她的出血终于逐渐减少，血压缓慢回升，大家都舒了一口气，收拾收拾已经满是血污的衣服和床单，将她摆到舒适一些的体位。就当大家以为危险已经过去时，患者突然再次出现大量阴道流血，同时血压再次下降。用超声一看，由于患者的宫颈过于扩张，球囊已经脱出。

宫腔填塞失败，此时患者的化验检查结果已经出来，出凝血时间显著延长，纤维蛋白原已经只剩0.7g/L（正常为2-4g/L），D2聚体9万9，已经是我见过的最高值。怎么办？继续尝试填塞可能还是失败，但患者目前已经是DIC纤溶亢进期，可能难以耐受手术，我们决定再次尝试球囊填塞，上次注入ml盐水，这次就注入ml。第二次的球囊填塞结果仍然是失败，超声下显示球囊位置十分满意，可是5分钟后就再次脱了出来。不放弃一丝可能的希望，我们又进行了第三次的填塞，这次注入了ml盐水，超声显示球囊位置仍然是十分的好，但由于患者为自然分娩，宫口扩张甚至可以允许胎头娩出，小小的球囊更是不在话下。眼看着球囊位置一点点的下移，产科医生已经有了些放弃的念头：最后尝试一次，如果再不成功，就只能切子宫保命了！最后一次，我们一共注入了近ml的盐水，同时，将5快纱布首尾相接，填塞在患者阴道内，阻止球囊的下移。操作完成后，我们甚至大气都不敢喘，更不敢变动患者的体位，不断的用超声查看球囊的位置：5分钟过去了，球囊还在；10分钟过去了，球囊压迫良好；20分钟过去了，球囊位置没有变更。我们轻轻的撤走器械，变截石位为半卧位，超声显示球囊位置仍然良好！这次终于成功了，随着大量的血液制品源源不断的进入患者体内，她的血压终于缓慢回升，升压药的剂量下调，心率下降，尿量增多，一切终于向好的方向发展了！

抬头看看窗外，已经是露出鱼肚白了，中秋节已经来临，作为第一批迎接中秋节的人，我们心中虽是狂喜，但却与这举家欢庆的节日丝毫不相干，而是来自这个素昧平生的小姑娘。多年之后，她可能早已不记得，3个科室的近20位医生护士技师和护理员，彻夜未眠，只为保住她的子宫，保住她的性命，保住她追求幸福生活的自由。

文章作者：第一重症监护病房/贾佳