图文并茂腹腔镜下宫颈环扎术

宫颈机能不全是指宫颈解剖结构或功能失调，是妊娠晚期发生流产的主要原因，发生率约1%，目前尚无明确的诊断标准，以下临床表现可协助诊断：妊娠中晚期出现无痛性宫颈口扩张，孕18～24周经阴道超声下检查提示宫颈管长度不足25mm。

经阴道宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的传统方法，最经典的有Shirodkar法和McDonald法。年，Benson和Durfee首次尝试经腹宫颈环扎术，结果成功率高达81%～%，但术中出血风险高且需剖宫产娩出胎儿，经腹环扎适用于经阴道环扎失败者。

随着腹腔镜技术的开展和普及，Scibetta于年首次报道了腹腔镜下宫颈环扎术，成功率高达76%～%且出血、术后疼痛、术后粘连和住院时间优于开腹手术但缺点是由于经阴道拆线难以实现，仍需剖宫产娩出胎儿。

最近，埃及开罗大学附属KasrAlAiny医院妇产科的Shaltout医师团队探索出一种改良的腹腔镜下宫颈环扎术，于阴道内打结，拆线后经阴道分娩率高达80%，文章最近发表在JMaternFetalNeonatalMed上。

研究纳入了～年的15例未妊娠女性，年龄22岁～35岁，纳入标准：孕妇24周前出现无痛、进展性宫颈管缩短、宫颈口扩张，进一步行超声检查提示宫颈管长度不足25mm、8号Hegar扩宫条可轻易通过宫颈口、抗心磷脂抗体（aCL）阴性（IgG和IgM）、抗β-微球蛋白阴性、狼疮抗凝物阴性。排除标准：糖尿病患者及存在腹腔镜手术禁忌症者（如腹壁疤痕、颅内高压）、宫腔形态失常（苗勒管先天发育异常或肌瘤）、不良妊娠史。

手术步骤如下：

暴露宫颈和阴道后穹窿，植入举宫器，导尿，腹部穿刺trocar。术中使用的是两端带针的宽5mm的Mersilene宫颈环扎带（不可吸收聚丙烯环扎带），两端针头均有幅度，以便于缝合过程中避开子宫血管。

图1在耻骨上方作一1cm横切口，由此植入环扎带可以避免牵拉环扎带过程中损伤腹腔内血管、脏器。

图2剪开膀胱子宫腹膜，暴露宫颈下段和两侧子宫血管。

图3缝针绕过血管从前向后穿过宫颈肌层组织。

图4绕过骶子宫韧带向后穹窿方向继续穿过剩余宫颈组织。

图5当针头钝端穿过穹窿，助手牵拉环扎带通过后穹窿。剪断针头，于阴道内打5结后修剪多余环扎带，缝合子宫膀胱反折处的腹膜。

术后第1月每周随访一次，注意有无腹膜炎、阴道出血、分泌物异常等。初诊妊娠后检查白带常规并行经阴道超声记录宫颈管长度，每月检测一次超声直至分娩。12周和20周行排畸B超检查，28周常规予以糖皮质激素。有早产迹象者紧急予以解除缓解带，其余稳定者于孕37～38周经阴道剪断环扎带。

结果显示，无一例出现出血、子宫血管损伤或术后腹膜炎，12位患者解除环扎后经阴道分娩，60%足月和20%早产，2例因臀位行剖宫产，1例流产，仅1例出现拆线困难，予以宫颈切开后剪断环扎带后用0号薇乔缝合宫颈。

综上所述，这种改良的腹腔镜下宫颈环扎术是安全可行的，对于经阴道环扎失败者同样适用，同时由于缝线结在阴道内，拆线后可经阴道分娩，避免了剖宫产，值得临床医师参考。

编辑：高瑞秋

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