腹膜炎

一、急性化脓性腹膜炎

1、腹膜解剖与生理

(1)腹膜腔：腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分，腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。男性是封闭的，女性则经输卵管、子宫、阴道与外界相通。正常情况下，腹膜腔内有75-ml黄色澄清液体，起润滑作用，没有气。腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊，经网膜孔（Winslow孔）相通

(2)腹膜的神经支配：①支配壁腹膜的是体神经，是肋间神经和腰神经的分支，痛觉定位准确。膈肌中心部位的腹膜受刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射痛或呃逆。②支配脏腹膜的是自主神经，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠壁内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，钝痛但位置不准确

(3)腹膜由间皮细胞组成，面积：1.7-2.0m2

(4)腹膜能向腹腔渗出少量液体，急性炎症时，可以分泌出大量渗出液、分泌淋巴细胞，巨噬细胞。也有很强的吸收能力、吸收血液，积液，毒素。

2、急性化脓性腹膜炎

(1)原发性腹膜炎：原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌和大肠杆菌。

原发性腹膜炎的细菌进入腹腔的途径：①血行播散②上行性感染③直接扩散④透壁性感染

(2)继发性腹膜炎

病因：①腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂（最常见）；②腹腔内脏器炎症的扩散；③其他腹部手术中的腹腔污染

致病菌：大肠埃希菌（最常见），一般都是混合型感染

3、病理生理

①腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液

②巨噬细胞，中性粒细胞和浆液渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。毒素吸收可引起全身炎症性反应和高热

③病情较轻时，渗出液逐渐被吸收，炎症消散，自行修复和痊愈

④病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，脓液积聚于膈下、肠袢间、盆腔、形成局限性脓肿

⑤腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可导致黏连性肠梗阻

4、临床表现

(1)症状：腹痛（最主要），消化道症状，全身症状，感染中毒症状，休克及脱水表现。腹痛一般很剧烈，难以忍受，呈持续性。

(2)腹部体征：腹胀（病情加重），腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛（标志性体征）

(3)直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿

5、诊断：腹腔穿刺（金标准）

6、治疗

①半靠位（引流液体到体腔，减少毒素吸收）；②绝大多数继发性腹膜炎--症状重，发展快--首选手术，右旁正中切口；③急性腹膜炎--开腹探查--病因不明，右旁正中切口；腹部闭合伤，病因不明--正中切口

7、并发症

(1)膈下脓肿：腹膜炎病史+发热+上腹痛；X线--膈肌抬高。治疗--穿刺引流，负压吸引

(2)盆腔脓肿：里急后重，下坠感；首选--直肠指诊，已婚女性--后穹窿穿刺。抗炎都用三代头孢

二、结核性腹膜炎

1、感染途径--腹腔结核病灶直接蔓延（主要），淋巴血行播散（次要）。最常见原发病灶：肠系膜淋巴结结核，输卵管结核，肠结核（最常见）；血行多为粟粒性肺结核

2、好发女性--男女1:2

3、分型

(1)粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。

(2)渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。

(3)干酪性（最严重）：以干酪性坏死病变为主。

(4)混合型：合并以上两种或两种以上病变

4、临床表现

(1)结核毒血症状：低热、盗汗、乏力

(2)腹壁柔韧感--揉面感

(3)腹水为渗出液ADA45

(4)腹痛规律：持续性隐痛或钝痛

5、辅助检查

腹水：比重①1.；②蛋白质30g/L；③WBC*/L；以淋巴细胞或单核细胞为主

腹腔镜黏膜活检（确诊）

6、治疗：抗结核

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