自发性细菌性腹膜炎如何选择抗菌药物

肝硬化患者并发细菌性感染的风险增高，特别是并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）。SBP定义为非腹腔内外科手术可治愈的感染源造成的腹水感染。SBP患者的症状体征包括：发热，腹痛，精神状态的改变，腹水白细胞计数≥/μL；大约一半的患者腹水细菌培养阳性。该感染与高死亡风险相关。SBP可分为社区获得性（发病前7天内未应用抗菌药物，入院后72小时内发生的SBP），与医疗相关的（广泛暴露于医疗机构和/或发病前7天内接受抗菌药物治疗）和院内感染（SBP的症状体征发生于入院72小时之后）。社区获得性SBP是由消化道细菌移位至腹水导致，比如大肠杆菌和克雷伯杆菌，也可发生链球菌和葡萄球菌感染。当前指南建议对社区获得性SBP的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，然而对于之前未应用过喹诺酮类抗菌药物，未出现呕吐、休克、肝性脑病2期或以上，血肌酐3mg/dL的患者可口服氟喹诺酮来治疗SBP。广泛医疗暴露的患者多重耐药菌定植和感染的风险增加。欧洲的研究数据表明，越来越多的SBP患者是由多重耐药菌感染导致，这些患者往往是预防性应用氟喹诺酮类药物，经常与医疗系统接触和存在院内SBP。有研究表明，应用氟喹诺酮预防性治疗的SBP住院患者中，18%被培养确诊为多重耐药菌感染。最近，来自西班牙的一项研究表明，多重耐药菌导致的SBP占社区获得性感染患者的7%，占与医疗系统频繁接触患者的22%，占院内感染患者的41%。应用三代头孢菌素作为初始经验性治疗的患者中，其耐药性可导致33%～75%治疗无应答，进而引起存活率下降。因此，最近欧洲专家组建议应用广谱抗菌药物治疗院内SBP。帕多瓦大学的研究人员进行了一项关于经验性治疗院内SBP的随机对照研究，分为头孢他啶组（2gQ8h或根据肾功调整剂量；C组）与美罗培南（1gQ8h或根据肾功调整剂量）加达托霉素组（6mg/kg/日或根据肾功调整剂量）（M/D组）；所有患者同时予标准支持疗法和白蛋白治疗。M/D组入组15名患者，C组入组16名患者。M/D组患者的感染更有可能被控制（86.7%比25%）。无应答者更有可能是已接受诺氟沙星预防性治疗。总体来说，M/D组和C组的30天或90天非移植存活率没有差异（30天为86.7%比81.3%，90天为79.4%比68.8%）。这些研究结果表明，美罗培南联合达托霉素为院内SBP的首选方案。但该方案不能用于所有院内SBP的经验性治疗，基于各地细菌流行病学的不同，需制定个体化的经验性疗法。

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