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外科学总论之外科休克下

时间:2021-7-29 13:30:13 来源:腹膜炎

低血容量性休克

失血超过全身总量的20%时，即出现休克；

输液扩容时，首先可静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液。因为平衡盐溶液可迅速补充血容量，人工胶体液中含有胶体成分，能够提高血浆胶体渗透压，有利于水分的保持。

超过10%的葡萄糖溶液为高渗液，不适于一般休克的扩容。

低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克，由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克，各种损伤或大手术同时具有失血及血浆丢失而发生的休克称创伤性休克。

无论何种休克，补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，血容量不足处理后再考虑其他治疗。

感染性休克

感染性休克主要由革兰氏阴性菌感染、释放内毒素（LPS）引起，革兰氏阳性菌较少见。

革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征（SIRS）。

SIRS的诊断标准是：

①体温38℃或36℃

②心率90次/分

③呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO4.3kPa

④白细胞计数12×10?/L或4×10?/L，或未成熟白细胞10%。

急性化脓性梗阻性胆管炎时，胆管阻塞，管腔内压力增高，感染细菌逆流进肝内胆小管并易位入静脉系统，引起败血症。

急性重症胰腺炎时，腹腔内组织坏死严重，血管壁通透性增高，胃肠道细菌易位进入血液，同时由于大量体液渗出、聚集于腹腔，造成脱水，易造成感染性休克。

阑尾附近组织及大网膜较多，穿孔后多引起局限性的腹膜炎，少引起败血症。

原发性腹膜炎致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等革兰阳性球菌，并发败血症休克较少见。继发性腹膜炎多为大肠埃希菌、厌氧拟杆菌等革兰阴性杆菌，一般都是混合性感染，故毒性较强，常并发败血症休克。

原发性腹膜炎:指的是腹腔内没有原发病灶。主要是通过血行播散，主要致病菌是溶血性链球菌

继发性腹膜炎:是腹腔内有原发病灶。常并发败血症休克。

①空腔脏器的穿孔、外伤引起的脏器破裂；

②腹腔内脏器炎症扩散；

③腹部手术的污染

对临床诊断为败血症或怀疑为败血症的病人，都应进行血培养检查，一是为明确诊断，二是为找出病原菌，以便合理使用敏感的抗生素。

为达到此目的，要使培养的阳性检出率提高，就应在血液循环内的致病菌尚未被人体的防御系统消除和输入的抗生素所杀灭前抽取血标本最合适。

老版教材认为：抽血时间最好选择在预计发生寒战和发热之前，或寒战发热初起时。

8版外科学认为：寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。

确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒血症前多数病人已经抗菌药物治疗，以致血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血进行细菌培养，可提高阳性率。

去甲肾上腺素仅限于早期神经源性休克以及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压。

间羟胺可静滴也可肌内注射，故临床作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克早期及术后或脊髓麻醉后的休克。也可用于阵发性心动过速，特别是伴有低血压的患者。

在皮下注射治疗量肾上腺素或低浓度静脉滴注时，由于心脏兴奋，皮肤黏膜血管收缩，使收缩压和舒张压升高。防治某些低血压状态，如用于防治硬膜外和蛛网膜下腔麻醉所引起的低血压。

抗精神失常药物氯丙嗪为α受体和M胆碱受体拮抗剂，发生持久性低血压主要是药物阻断α受体导致。

间羟胺直接激动α受体。

肾上腺素为α和β受体激动剂，可以用于抗精神病药物所致的持久性低血压。由于去甲肾上腺素升压效果太强，不适用于此类药物造成的持续性低血压。麻黄碱由于易产生快速耐受性不适宜应用。