血液净化模式选择专家共识之二关于透析方式

当患者进入CKD4期，即应开始进行

肾脏替代治疗

(re-nalreplacementtherapy，RRT)

宣教，充分告知血液透析和腹膜透析的适应证和禁忌证、优点和缺点。并应根据患者意愿，由患者、家属与医务人员共同协商决定患者将来的RRT模式。

进入RRT的患者有3种可供选择的治疗模式，即

肾移植(renaltransplantation，RT)、

血液透析(hemodialysis，HD)、

腹膜透析(peritonealdial-ysis,PD)

成功的RT

1，可完全恢复肾脏功能，迅速纠正或改善患者的尿毒症症状及其并发症，如肾性贫血、高血压、

慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱

(chronickidneydisease-mineralandbone

disorder,CKD-MBD)等。

2，可以节约治疗费用。

3，能够为患者提供最好的生活质量和最长的预期寿命。

肾移植的不足之处在于

供体不足，且长期服用免疫抑制剂容易导致严重感染、肝功能损害、骨髓抑制、恶性肿瘤的风险增加。

肾移植前透析方式的选择很重要，对移植前透析方式选择的教育需要考虑多方面因素，包括对肾移植的影响，短期和长期结果以及对生活方式的影响。

腹膜透析的特点

PD利用腹膜作为透析膜，其优点：

1，对中分子物质清除效果好，对血流动力学影响小，并能较好地保护

残余肾功能(residualrenalfunctionRRF)

2，PD无需体外循环，心血管稳定性好，

是伴有严重心脑血管疾病、糖尿病及老年患者首选的透析方法。

3，PD对饮食限制少，对儿童的生长发育影响小，且可免除透析时的穿刺痛苦，特别适用于儿童患者；

4，不需要肝素化，有出血倾向的患者可采用PD；

5，没有血流动力学的骤然变化和体液容量、血溶质浓度的剧烈波动，从而避免或减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症如失衡综合征、心律失常等。

6，PD患者能自由活动，全日工作，而且操作易掌握，不需依赖机器或他人，可在家里进行透析，安全简单。

7，患者更具独立性，能增强自尊和自信，提高生活质量

PD缺点

丢失蛋白较多，

易发生蛋白营养不良和腹膜炎，

PD远期疗效没有HD占优势。

HD和PD各有优势，到目前为止，仍没有定论指出HD优于或劣于PD，但PD的技术失败率高于HD。目前腹膜透析有3种：

间歇性腹膜透析、

持续性非卧床腹膜透析

自动腹膜透析

特殊人群患者的透析方式选择：

1，年龄可影响透析生存率，

年龄≥65岁的PD患者死亡率明显高于常规HD患者，

糖尿病和长期透析患者死亡风险的增加更加明显。

年龄＜65岁的PD患者存活率较高

糖尿病会影响PD和HD的总体生存差异。

2，糖尿病和年龄、性别之间存在相互作用。

年轻的糖尿病患者在PD前2年相比常规HD有较低的死亡风险。

老年糖尿病患者，尤其是女性，选择常规HD更好。

老年糖尿病患者预后恶化的原因与含糖腹膜透析液对人体代谢和血糖的不良影响有关。

女性糖尿病患者的腹膜炎风险高于女性非糖尿病患者。

3，体质量指数(bodymassindex，BMI)可能对透析生存产生影响。

.高BMI(BMI＞30kg/m2)的HD患者有较高的存活率，

.肥胖与PD死亡率之间的关系则不确定。

.糖尿病PD患者的相对死亡风险随着BMI的增加而增加。

.体质量过轻，BMI＜18.5到＜20.9kg/m者，预后不良。

血液透析和腹膜透析的禁忌证

HD无绝对禁忌证：

出现以下情况慎用：

颅内出血或颅内压增高；

药物难以纠正的休克；

严重心肌病变并有难治性心力衰竭；

活动性出血；

精神障碍不能配合治疗。

PD的绝对禁忌证包括：

腹腔长期慢性炎症

腹膜广泛粘连或纤维化、

腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损、外科无法修补的疝。

PD的相对禁忌证包括：

腹部手术3天内，

腹腔置有外科引流管；

腹腔有局限性炎性病灶；

肠梗阻；

腹部疝未修补；

严重炎症性或缺血性肠病；

晚期妊娠、

腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾；

严重肺功能不全；

严重腹部皮肤感染；

长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者；

严重高分解代谢者；

硬化性腹膜炎；

不合作或精神病患者；

过度肥胖者。

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项亚丽

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