20160306腹膜透析相关性腹膜炎

赵丽娟,孙世仁,杨君,等.腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其易感因素分析［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(3)：-.

目的分析医院腹膜透析中心腹膜透析相关性腹膜炎的易感因素、致病菌谱、药敏情况及预后。方法回顾性分析医院腹膜透析中心年7月至年6月持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者中腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)患者及未发生腹膜炎的腹膜透析患者的透析龄（1年组，1~3年组，3年组）、文化程度（初中以下组、初中及初中以上组）、培训者工龄（5年组，5~10年组，10年组）及血清白蛋白水平等临床资料；同时分析腹膜透析相关性腹膜炎患者致病菌谱、药敏等临床资料及转归情况。结果例CAPD患者中，87例患者发生例次腹膜炎，平均腹膜炎发生率为1次/66.8病人月。透析龄1年组，1~3年组，3年组的腹膜炎发生率分别为18.8%（21/）、24.0%（56/）、6.4%（10/），三组间差异有统计学意义（χ2=20.42，P0.）；初中以下文化水平患者腹膜炎发生率（29.1%，59/）显著高于初中及以上文化水平患者（12.4%，37/）（χ2=21.60,P0.）；培训护士的工龄5年，5~10年和10年组，腹膜炎的发生率分别为25.4%（51/）、15.4%（23/）、8.6%（13/），三组间比较差异有统计学意义（χ2=17.55，P0.）。腹膜炎患者的血清白蛋白水平［（26.89±5.16）g/L］显著低于非腹膜炎组［（34.58±6.27）g/L；t=-8.8，P0.］。腹膜炎患者透出液病原菌培养阳性率为58.3%（56/96），革兰阳性菌比例为78.6%（44/56）。革兰阴性菌中大肠埃希菌占45.5%（5/11）。头孢唑林钠、头孢他啶的经验用药有效率为65.9%（70/）。表皮葡萄球菌感染共21例次，66.7%（14/21）复发，33.3%（7/21）拔管。结论本中心的腹膜透析相关性腹膜炎的发生率与患者透析龄、文化程度、培训者工龄及血清白蛋白水平密切相关。腹膜炎致病菌以革兰阳性菌为主，其中表皮葡萄球菌所占比例最高，且复发率和拔管率高。

腹膜透析；腹膜炎；致病菌；易感因素

腹膜透析作为终末期肾脏病(ESRD)的主要肾脏替代治疗方式之一，因操作简便、易于推广以及成本较低等独特优势，近年来在我国得到了广泛推广和应用。虽然随着腹膜透析技术的提高及患者教育的加强，腹膜透析相关性腹膜炎(peritonealdialysisassociatedperitonitis,PDAP)的发病率逐年下降，但仍是导致腹膜透析患者拔管及死亡的主要原因之一。0年国际腹膜透析学会(InternationalSocietyforPeritonealDialysis,ISPD)指南［1］及我国腹膜透析标准操作规程［2］指出，病原微生物的鉴定及体外药敏试验是指导PDAP治疗的关键。但导致PDAP的致病菌存在着明显的地区差异，ISPD同样指出在制定PDAP治疗策略上应结合不同地区的流行病学特点。

医院腹膜透析中心长期腹膜透析病人已达余人，是具代表性的西部地区腹膜透析中心之一。我中心地处西部地区，腹膜透析人群经济条件、文化水平相对较低，在PDAP发生率及致病菌方面与其他地区可能存在着差异。该研究对近两年来本中心发生的PDAP进行人口学及临床特点、病原菌谱、药敏情况及临床转归分析，旨在总结本地区腹膜透析患者的相应特点，指导临床诊治。

资料和方法

一、一般资料

收集年7月至年6月我中心持续性非卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）并在此期间发生PDAP的患者资料。从医院腹膜透析患者数据库采集所有在透患者年龄、性别、透析龄、文化程度、培训者等一般资料；同时设立年龄、培训者工龄、文化程度、透析龄等因素匹配的非腹膜炎的腹膜透析患者90例为对照组；收集患者血清白蛋白数据。将所有腹膜透析患者按照透析龄、操作者（患者/家属）文化程度、培训者工龄进行相应分组：根据患者的透析龄分为3组：1年组、1~3年组、3年组；根据操作者（患者/家属）文化程度分为2组：初中以下组、初中及初中以上组；根据培训者工龄分为3组：5年组、5~10组、10年组。

二、腹膜炎诊断标准

按照ISPD指南，诊断标准为:①腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数×/L，中性粒细胞0.5；③透出液培养有病原微生物生长。符合以上3项中的2项即可诊断腹膜透析相关性腹膜炎。

三、标本留取及资料登记

本中心要求所有腹膜透析患者出现腹痛、腹透液浑浊等可疑PDAP症状时第一时间拨打中心24h值班电话，并医院就诊。在严格无菌操作下留取10ml透出液进行常规检查，5~10ml注入需氧及厌氧血培养瓶进行致病菌培养，连续留取3次标本后开始经验抗菌治疗（头孢唑林钠+头孢他定）。收集患者的年龄、性别、透析龄、文化程度、培训者工龄、血清白蛋白等临床资料，同时详细记录腹膜炎致病菌及药敏结果。

四、治疗及转归

所有PDAP患者均按照ISPD及国内标准操作规程发布的治疗指南［1-2］所制定的标准方案进行治疗。在留取3次标本后，给予头孢唑林钠1g+头孢他定1g（尿量ml/d者，剂量增加25%），加入2L腹膜透析液中，保留6h，1/d。患者需在开始治疗后每天复查腹膜透析液常规，记录患者的症状、体征。待细菌及药敏结果回报后调整用药方案。腹膜炎疗程2~3周：首发凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、除铜绿假单胞菌外其他革兰阴性杆菌、培养阴性的腹膜炎疗程2周；金黄色葡萄球菌、复发的凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌的腹膜炎疗程3周；霉菌立即拔管，同时敏感药物治疗，疗程2周。PDAP的转归分为：①治愈，指腹膜炎完全缓解(临床症状消失，腹膜透析液有核细胞＜×/L)。②再发，治疗结束4周内再发腹膜炎，致病菌不同。③复发，治疗结束后4周内再发腹膜炎，致病菌相同。④拔管转为血液透析。⑤死亡，指患者在腹膜炎未治愈时死亡或死亡前2周内发生过腹膜炎［3］。

五、统计学分析

采用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；构成比、耐药率用百分数表示。率或构成比采用Fisher确切概率法。组间计数资料比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、腹膜炎发生率及透析液培养阳性率

共纳入患者例，其中87例患者发生腹膜炎例次，腹膜炎发生率为1次/66.8病人月。共培养标本96份，培养阳性56份，阳性率为58.3%。

二、透析龄与腹膜炎的关系

透析龄不同，腹膜炎的发生率也有所不同。透析龄1年组，1~3年组，3年组的腹膜炎发生率分别为18.8%、24.0%、6.4%，3组间比较差异有统计学意义（χ2=20.42，P0.）（表1）；透析龄1年组、1~3年组与透析龄3年组相比腹膜炎的发生率差异均有统计学差异（χ2=9.71，P=0.；χ2=20.60，P0.）。透析龄1年组与透析龄1~3年组相比差异无统计学意义（χ2=1.22，P=0.27）。

三、文化程度与腹膜炎的关系

腹膜透析操作者（患者/家属）的文化程度与腹膜炎发生情况分析的结果显示，初中及初中以上文化程度组共28人发生腹膜炎37例次，初中以下文化程度组59人发生腹膜炎69例次，腹膜炎发生率分别为12.4%（37/）和29.1%（59/），两组间比较差异有统计学意义（χ2=21.60,P0.）。

四、培训者与腹膜炎的关系

培训护士的工龄5年，5~10年和10年组，腹膜炎的发生率分别为25.4%、15.4%、8.6%，3组间比较差异有统计学意义（χ2=17.55，P0.）（表2）；组间比较后发现：工龄5年组、5~10年组与10年组比较差异均有统计学意义（χ2=16.49，P0.；χ2=4.93，P=0.），提示工龄相对短的培训者培训的患者易发生腹膜炎。

五、血清白蛋白与腹膜炎的关系

腹膜炎组（87例）与非腹膜炎组（90例）的腹膜透析患者血清白蛋白水平分别为（26.89±5.16）g/L、（34.58±6.27）g/L，两组间差异有统计学意义（t=-8.8，P0.）。

六、致病菌谱及耐药性分析

共培养96份标本，56份培养阳性。革兰阳性菌44例（占78.6%），以表皮葡萄球菌（21/44，47.7%）最为多见；革兰阴性菌11例（占19.6%），以大肠埃希菌（5/11，45.5%）最为多见；真菌1例（1/56，1.8%），见表3。致病菌药敏结果显示，革兰阳性菌中，对于经验用药头孢唑啉钠的耐药率为37.5%（9/24），对于万古霉素、利奈唑胺无耐药菌株；革兰阴性菌中，对于经验用药头孢他定的耐药率为27.3%（3/11），见表4。

七、转归及经验用药的有效性

腹膜炎治愈率为86.8%（92/）。头孢唑林钠联合头孢他啶的经验用药总有效率为65.9%（70/）。因腹膜炎拔管改为血液透析者12例（13.8%）。死亡2例（2.3%）。表皮葡萄球菌导致的腹膜炎复发率最高,为66.7%(14/21)，拔管率最高，为33.3%（7/21），头孢唑啉钠对表皮葡萄球菌的有效率为66.7%（14/21）。

讨论

腹膜透析是ESRD患者的主要肾脏替代治疗方法之一，随着腹膜透析技术的不断发展，患者的总体生存率和生活质量明显提高，但PDAP仍然是长期腹膜透析患者最常见的并发症［4］。0年ISPD腹膜炎治疗指南中指出，所有中心都要努力实现的腹膜炎发生率目标为0.29~0.23次/年(1次/41~52个病人月)，我中心腹膜炎发生率为1次/66.8病人月，虽然优于指南规定水平，但仍是我中心患者死亡和退出的主要原因之一。因此，有效控制腹膜炎是提高腹膜透析患者技术生存率的有效手段。寻找腹膜炎发生的易感因素，可以为预防腹膜炎发生提供理论依据。

总结本中心腹膜炎相关因素发现，透析龄3年的患者腹膜炎发生率明显下降，可能与其依从性好，随着透析时间的延长，自我管理包括无菌操作能力加强有关。对于透析龄3年，尤其是1~3年内患者不断地强化无菌观念的宣教，进行反复操作再培训，会大大减少腹膜炎的发生。研究同时发现，培训者工龄小于5年，患者的腹膜炎发生率明显升高，提示我们在今后的工作中重视护士的专科培训，对于腹膜透析这一特殊的居家操作，护士的经验、培训能力至关重要，需要从事5年以上的腹膜透析临床工作才可能成为合格的培训者。本组病例中文化水平偏低的患者腹膜炎发生率高，总体结果与以往报道的教育程度、生活环境以及经济条件等也会影响腹膜炎的发生率一致［5］。本研究腹膜炎组的平均血清白蛋白水平显著低于非腹膜炎组，提示CAPD患者持续存在的蛋白质-能量营养不良也是导致腹膜炎的高危因素。在日常工作中应更多地







































白癜风诊疗康复
北京中科中医院好不好