腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范建议

今天首先为天津滨海区爆炸事件中所有伤者祈福，向所有参与抢救的医生敬礼。

下面回到本文主题，对于爆炸冲击伤，该如何进行治疗？

赵松等曾发表文章，提出了腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范（建议），文章发表于《中华创伤杂志》年10月第30卷第10期。现介绍文章要点，供大家参阅。

定义

爆炸冲击伤是由于爆炸形成的冲击波作用于人体后因释放能量而产生的各种损伤，是原发性爆炸伤的一种。

爆炸冲击伤特点

1.外轻内重：不要轻易相信肉眼所见；

2.多处受伤、伤情复杂：极易漏诊、误诊，一定要全面检查；

3.伤情发展迅速：

重度以上冲击伤患者，伤后短期内可出现一个相对稳定的代偿期，但很快会因代偿失调和伤情加重而使全身情况急剧恶化，可迅速导致患者死亡。

诊断要点

首先具有腹部爆炸冲击伤的病史。

1.临床表现：

主要是引起腹腔内出血和腹膜炎。

出血以实质脏器破裂，如肝、脾破裂和血管伤为突出；腹膜炎是由空腔脏器破裂，胃肠内容物溢入腹膜腔所致。

因损伤部位及伤情的不同有以下不同表现：

（1）腹痛：最常见的症状，开始多在损伤部位，继而弥漫至全腹。胃、上段肠管和胆囊等穿孔时易引起弥漫性剧痛；结肠穿孔时疼痛较轻且较局限，但易引起感染性休克。

（2）恶心呕吐：近半数腹部爆炸冲击伤患者伤后有短暂或持续不等的恶心呕吐症状。

（3）休克：因腹腔内大量出血或严重的弥漫性腹膜炎可产生休克。

（4）腹膜刺激征：内脏破裂的患者可出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。

（5）其他：肾脏和膀胱损伤时可发生血尿。肠黏膜损伤或肠穿孔时可出现暗紫色或黑色血便；肛门有鲜血流出表明结肠或直肠损伤。胃、肠穿孔时可出现膈下积气、气腹和肝浊音界消失，同时可有肠鸣音消失、发热、脉频。盆腔脏器损伤时可刺激直肠而有频繁便意。

另外还需注意多处创伤，时常因其他部位损伤的症状明显掩盖了腹部伤的症状，如因颅脑损伤昏迷的患者，以及合并胸部损伤、四肢骨折等患者。

2.辅助检查：

（1）X线片、CT检查：腹部X线片检查可确定有无消化道穿孔，但应用相对有限；CT检查诊断的准确率更高。

（2）诊断性腹腔穿刺术：怀疑有闭合性腹腔脏器损伤时可做此项检查，如抽出血性液体即为阳性，其阳性率可达83.0%-97.7%。

（3）诊断性腹腔灌洗术：当腹腔内积血或渗液较少时，腹腔穿刺常为阴性，此时可采用灌洗术。若灌洗液呈淡红色或镜下红细胞计数0.1×10^12/L，或白细胞计数0.5×10^9/L，或灌洗液中有细菌、胆汁、蔬菜纤维或粪渣，则为阳性。此法准确率可达97%。

（4）超声检查：本法简便、迅速、非侵入性，可在床边进行，亦可反复动态观察，对肝、脾、肾、胰等实质性器官损伤和腹膜后血肿、腹内液体的存在均有较大诊断价值。

（5）腹腔镜检查：腹腔镜检查既是一项检查技术，同时也可以做一些治疗性的手术，但应用相对有限。

（6）导尿检查：如导出的尿液澄清无血，表明膀胱无损伤；如有大量血尿，提示膀胱、输尿管或肾脏有损伤；如无尿导出或仅有少量血尿，可从导尿管内注入50-ml无菌等渗液，数分钟后再吸出，如吸出量明显少于注入量或带有血液，则证明有膀胱破裂。

（7）实验室检查：血常规、肝、肾功能、动脉血气分析、尿液、胃液的检查对患者局部和全身功能判断具有重要意义。

治疗要点

1.治疗原则

首先应处理对生命威胁最大的损伤，如保持呼吸道通畅、控制明显出血等。

不是所有的腹部爆炸冲击伤患者均需要手术治疗，对于采取非手术治疗的患者，应继续观察1-2周，注意消化道迟发性穿孔的危险。

对尚未确诊或处于观察期而不能确定是否手术的患者，需要禁食、水，同时不能给予镇痛治疗。

腹部探查宜取经腹直肌切口或正中切口，需充分探查，避免漏诊。

注意需根据患者的伤情（特别是合并其他脏器损伤）决定分期手术还是同期手术。

手术宜迅速、安全、准确、不遗漏内脏伤，术后需充分引流。

2.治疗流程

（1）迅速做全身检查，以判断有无腹腔内脏器伤和其他部位合并伤。

如出现呼吸循环功能障碍，应有限进行初期复苏，必要时行气管内插管、紧急气管切开或胸腔闭式引流，以解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，行正压通气时需防止空气栓塞，然后再做腹部伤情处理，必要时需同时手术。

（2）禁食、水，安置胃管，持续胃肠减压，并观察有无出血。

（3）安置导尿管并记录尿量。

（4）补充血容量：

对疑有内脏损伤患者，应迅速抽血做血型交叉试验配血，对于出血较多、休克严重患者，应建立至少2个输液通道同时输液。伤情危重者，应边抗休克，边行剖腹探查术。

（5）早期应用广谱抗生素和甲硝唑抗感染，对于未用过破伤风类毒素的应注射破伤风抗毒血清。

（6）处理腹壁伤时应做好剖腹探查手术的准备。

（7）剖腹探查：

及早剖腹探查是危重创伤救治的重点和难点，不可片面强调纠正低血压而延误抢救时机，导致患者死亡。手术力求简单、短时、有效，以修复、止血、引流、关闭腹腔和损伤控制为目的。

诊疗流程

对于生命体征不稳定的腹部爆炸冲击伤患者，应在紧急抢救的同时完成有关辅助检查，明确诊断、判定伤情以及进一步分诊处理，并进行患者的全身状况、冲击伤受伤症状、体征综合记录与评估。

明确诊断后，按照腹部爆炸冲击伤救治原则进行确切治疗。

诊疗流程见图1。

注：点击可查看大图。

关于爆炸伤的急救，我们制作了一个专题，点击左下角阅读原文，可以







































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