腹膜透析专题14腹膜透析处方调整

腹膜透析处方调整

腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标。通过腹膜透析处方的调整以及合理的一体化治疗，实现透析的充分性目标，并尽可能地保护残余肾功能。腹膜透析处方的调整需要有密切的临床随访。

（一）腹膜透析处方调整的目标

腹膜透析处方调整的目标是实现最佳的溶质清除和液体平衡。肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周Kt/Vurea≥1.7。保持液体平衡对改善患者预后至关重要。当目标未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良情况，同时考虑适当调整腹膜透析处方。

（二）腹膜透析处方调整的依据

对于维持性腹膜透析患者，调整腹膜透析处方的依据包括腹膜转运特性、残余肾功能、患者的临床状态及体表面积。

1．腹膜转运特性

（1）腹膜平衡试验（PET）的动态观察：腹膜透析开始4周后须进行PET，此后每12个月重复PET。必须在稳定的腹膜透析状态下进行PET，如有腹膜炎或肺部感染，应在控制后至少4周进行。在出现不能解释的超滤量下降、持续容量超负荷或血压上升；尽管限制水钠摄入，仍需增加高糖透析液以增加超滤；以及在当前处方下出现尿毒症症状时可考虑检测Kt/V并重复PET。

（2）根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间以及APD，平均转运患者适合CAPD以及APD。低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂量的APD治疗。动态观察PET，有助于及时调整透析处方，实现透析充分性。

2．残余肾功能　监测和保护腹膜透析患者的残余肾功能十分重要。研究证据表明残余肾功能与生存率相关。定期评估残余肾功能，及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质。有助于调整透析处方，使患者达到充分透析。

（1）残余肾功能下降的主要原因：原发病的影响、肾毒性药物的使用、容量状态的不稳定、感染、高血压以及过多应用高渗性透析液。

（2）残余肾功能下降时透析处方的调整：在给予初始的经验性治疗后，必须密切观察肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降情况，及时评估透析充分性，逐步增加透析剂量和透析次数，以弥补残余肾功能的下降。一般在有残余肾功能的情况下，每3个月监测一次残余肾清除率。

3．腹膜透析剂量　根据PET结果，再结合残余肾功能，及时调整透析剂量。

4．临床状态与处方调整　

腹膜透析处方的调整与腹膜透析充分性密切相关，但是透析充分性的临床评估可能与溶质清除指标不完全一致。

如果患者临床没有尿毒症的症状体征，自我感觉及营养状况良好，无高血压和贫血，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现，而且溶质清除达到目标值，那么该患者就处于透析充分的状态，透析处方的制定是合理的；

如果患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未达到目标值，那么应该非常小心地监测患者的尿毒症临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增加透析剂量，以达到溶质清除目标；

如果患者临床出现了恶心、呕吐等尿毒症的症状和体征，而透析剂量已达到目标值，在排除了治疗的依从性、检查方法的准确性、炎症状态、器质性疾病等相关因素后，可以考虑调整透析处方，增加患者的腹膜透析剂量。

（三）腹膜透析处方调整的方法

1．透析处方的调整与溶质清除

（1）CAPD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：

①增加每次交换的腹膜透析液剂量；

②增加每次交换的留腹时间；

③增加腹膜透析液交换次数；

④增加腹膜透析超滤量。

（2）APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：

①增加每次夜间交换的腹膜透析液剂量；

②增加每次夜间交换的留腹时间；

③增加日间换液次数及留腹剂量；

④增加腹膜透析超滤量。

（3）将标准的CAPD转换为大剂量的APD治疗，也可能增加溶质清除率。

2．透析处方的调整与水分清除　保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者达到容量控制方法如下：限制水盐摄入、保护残余肾功能，有尿患者可适量应用袢利尿剂等。

增加腹膜透析水分清除的步骤与方法如下：

（1）评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。

（2）评价超滤量及PET：如改良PET结果显示4h后超滤量低于mL可诊断为是超滤衰竭。

（3）缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增加超滤量，但在缩短留腹时间的过程中需兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹膜透析液的留腹时间呈正比。

（4）增加腹膜透析交换次数。

（5）增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用；需注意尽量避免增加高渗葡萄糖的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响。对于高转运的腹膜透析患者，可以改用APD治疗。