所有液体都有肾损害吗2

所有液体都有肾损害吗？（2）重症行者翻译组梁艳译平衡晶体液与非平衡晶体液的比较电中性，也就是阳离子和阴离子之间的平衡，是静脉所输液体的基本特性，与血浆等渗是这些液体的另一种特征。等渗（0.9%）生理盐水含有mmol/L钠和氯，其渗透压与血浆接近。然而，已被证明此类非生理的氯化物浓度液体输注，引起高氯性代谢性酸中毒。因此，为了解决这一生化问题，市面上出现了离子浓度更接近生理浓度的平衡溶液。在这些平衡溶液中，部份氯化物以碳酸氢盐前体替代，如：乳酸盐，醋酸盐或葡萄糖酸盐（表1）。输注含氯丰富的溶液与肾脏的不良预后相关（如：血肌酐升高和需要肾替代治疗增加；表2），虽然缺乏一致性。与先前使用含氯丰富的晶体和胶体溶液相比，在一个为期6个月连续的前后研究中使用平衡溶液（哈特曼溶液或勃脉力）或低氯溶液（20%白蛋白），减少了AKI的发生和肾替代治疗的需求。另外，在一项大型倾向匹配病例-对照研究中，发现重大腹部手术围术期输注盐水与肾替代治疗的需求增加相关。最后，在一项最近的随机对照试验中，创伤患者使用勃脉力或生理盐水进行复苏，在勃脉力组发现有改善肾脏预后的趋势。总的来说，这些研究支持早期研究报告的观点，过多的氯化物可能对肾功能有不良影响。虽然这些比较盐水和平衡溶液的大型随机对照研究仍在进行，但初步结果提示我们应谨慎使用含氯丰富的液体。除了输注氯化物过多，ICU获得性高钠血症也很常见，因其与AKI的发生及死亡率相关，临床上要重视。传统上认为高钠血症是继发于脱水之后的现象，对ICU患者来说，持续的脱水状态是罕见的，其它机制才是血钠升高的可能原因。实际上，在危重病患者中，累积钠平衡似乎很难反映出液体平衡。在这种情况下，通过利尿剂引的多尿或肾替代治疗，加上大量使用含钠丰富的液体，水的去除大于钠的去除，从而导致了高钠血症。我们进一步认识到，这种累积钠平衡，与水平衡分离，可能通过管-球反馈的激活对肾功能产生不良影响。胶体液与晶体液比较源自大型随机对照研究---“比较胶体液与晶体液在肾脏预后上的影响”研究结果见表3，描述如下。羟乙基淀粉羟乙基淀粉是来源自玉米或土豆的功能性多糖。注射用羟乙基淀粉溶液按分子量大小（范围-kDa）和摩尔取代度来分类，摩尔取代度是羟乙基残留在每个葡萄糖单元的平均数（范围0.4-0.7；表4）。在血浆中降解后，较小的羟乙基淀粉分子被肾脏滤过。除此之外，羟乙基淀粉被造血细胞和其它组织吸收而从循环中清除，并且可在组织中储存数年。大型随机对照试验已经证实，与平衡晶体液或非平衡晶体液相比，在羟乙基淀粉组发生急性肾损伤的风险以及需要肾替代治疗是剂量依赖性的。在近期的一项随机对照试验中，把胶体液复苏（70%接受了羟乙基淀粉）和晶体液复苏（86%接受了0.9%生理盐水）进行了比较,这项非盲试验的28天死亡率或急性透析治疗的需求未发现有组间差异。事实上，晶体组需要输注多出了50%复苏液体量，并且大部分患者接受输注了含氯丰富的生理盐水，这可能是促使本组发生较多急性肾损伤的原因，从而抵消了两组间肾替代治疗需求的差异。而且，正如后来的研究所述相对应，可能是由于缺乏分配隐藏，两组之间的基线特征存在不平衡。尤其是接受晶体液和胶体液的患者人数有显著差异，前随机化可能导致结果偏倚。此外，缺乏第一个24小之后有关血流动力学反应的信息，增加了我们对这两个研究组的患者在处理上是否存在差异的担心。总之，基于两项大型单盲试验的证据，羟乙基淀粉有潜在的肾毒性，应该避免用于急性肾损伤的易感患者，如：老年患者，慢性肾病的患者和危重病患者。人血白蛋白白蛋白是血浆胶体渗透压的主要决定因素。它的其他功能包括结合和转运生物活性分子（如：药物），清除自由基，及保护内皮层。白蛋白有两种不同的成品，4-5%白蛋白液的含钠浓度为-mmol/L，氯的浓度为-mmol/L。相比之下，浓度为20-25%的白蛋白液含钠浓度仅为-mmol/L，含氯浓度20-mmol/L，其具体浓度取决于制造商。SAFE研究（生理盐水与白蛋白液对照的评价）报道，危重病患者给予4%白蛋白液或0.9%生理盐水进行复苏，两组的死亡率和肾替代治疗时间相同。实际上这两种含氯丰富的液体进行对照会减弱二者之间在临床结果上的差异。另外，尽管白蛋白组的患者复苏过程中输注了更少的液体，但两组在第4天的差异（小于ml）并不显著。使用20%浓度的白蛋白进行容量复苏有许多理论上的优势，多于使用稀释的白蛋白液进行复苏。首先，由于输注白蛋白提高了血浆胶体渗透压，把组织间液吸收入血，它们的扩容效果可以达到白蛋白液体本身容量的5倍。这有可能在需要大剂量液体治疗的患者中减少液体积聚、组织水肿和器官衰竭的发生。其次，20%白蛋白含氯浓度较低，从肾脏的角度来看是有吸引力的。相反，和上面所讨论的一样，高渗溶液，比如20%白蛋白升高了πC却降低了肾小球滤过率（GFR）从而降低了净滤过压（NFP）（图1）。在感染性休克患者中，与0.9%生理盐水对照，使用20%白蛋白进行低容量复苏的安全性已经得到证实。实际上，3天内输注同样容积的白蛋白和生理盐水（ml/天），引起的死亡率和急性肾损伤的发生是相同。最近，在ALBIOS（theAlbuminItalianOut







































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