腹膜透析术操作并发症及处理

腹膜透析（PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和过多的水分。透出液中的代谢废物和水分随废旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质。不断更换新鲜腹透液反复透析，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析临床上用于治疗急慢性肾功能衰退及中毒患者。

目前，临床上常用的腹膜透析方法有：

1．持续性手工操作腹膜透析（CAPD〕：每天换透析液3～4次，每次ml，白天液体停留时间为4～6小时，夜间停留时间为8～10小时。由于CAPD为24小时持续透析，符合生理要求，使透析过程中各项生化指标稳步下降，病情稳定，是目前最主要的腹膜透析方案。

2．连续性循环腹膜透析（CCPD)：病人每晚透析3～4个周期，每个周期约2.5～3小时。用循环自动式腹透机由电脑控制。透析液交换量为ml，白天腹腔内保留ml透析液。透析效果与CAPD相似，由于减轻了腹腔压力，可以预防或减少疝及透析液渗透发生。主要缺点是需要特殊的设备，费用昂贵。

3．夜间间歇性腹膜透析（NPD或NIPD)：病人每晚透析8～10次，每周透析7个晚间，由机器控制，但白天腹腔内不保留液体。透析液量及透析周期均应根据病人的腹膜运转功能制定。适用于高腹膜转运者，因该类患者腹膜通透性较大，糖吸收能力较强，超滤脱水差，腹透液在腹腔保留的时间不宜太长。也适用于腹透时并发背疼、腹部疝及透析液渗漏的病人。

4．间歇性腹膜透析（IPD)：病人卧床休息，每次向病人腹腔内灌入～ml透析液，腹腔内停留弥散约30～45分钟后引流出透析液，1个IPD的透析周期（入液期、停留弥散期和引流期）约需l小时，或每个星期约透析40小时，分4～5个透析日进行。在透析间歇期，病人腹腔内不留置腹透液。用于以下的病人：插管后刚开始透析的病人；腹膜溶质转运为高转运，行常规CAPD治疗不能达到超滤要求的病人；做CAPD患者，出现明显腰背痛，不能忍受及疝气或腹透管周围漏液者可暂改作IPD；急性肾功能衰竭病人；急性药物中毒的患者。

5．潮式腹膜透析（TPD)：首次向腹腔注入病人能忍受的最大量的透析液，一般为ml，每个透析周期只引流＜50％的透析液，以后每次注入和放出的透析液均为ml，透析液在腹腔内停留的时间仅4～6分钟，每个交换周期不超过20分钟，至10小时透析结束时将透析液全部放出。

随着腹膜透析技术和腹透方案的不断完善，腹膜透析并发症的发病率和死亡率不断下降，但是，腹膜透析的并发症仍是患者退出腹膜透析的主要原因，也是影响患者生活质量的重要因素。护理人员掌握各种并发症发生的原因，采取预防措施，是降低并发症发生率的关键，及时发现并正确处理并发症对改善腹膜透析病人的生存质量，提高生存率有重要意义。

一、皮肤隧道口及隧道感染

隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌肉、皮下组织出口处的通道。皮肤隧道口及隧道感染通常被认为是腹膜透析的严重并发症，这种并发症在CADP过程中任何时候都可发生，有时是慢性反复发作，可导致反复发作的腹膜炎。

（一）发生原因

1．导管周围渗漏腹膜透析渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟，不利于组织的修复，为细菌的入侵提供了机会。

2．机械因素机械的压力，导管的经常牵动可减慢皮肤隧道口和隧道的愈合过程。

3．微生物的侵入皮肤隧道口微生物的存在是造成伤口难以愈合的主要原因。

4．皮肤隧道口的方向皮肤隧道口的方向朝上时，下流的汗液、水、脏物造成出口处的污染。

5．全身性因素病人营养不良、糖尿病、长期使用类固醇类药物，都可减慢创口的愈合。

（二）临床表现

1．皮肤隧道口感染急性感染表现为导管出口处疼痛，局部组织红肿，有分泌物排出，可伴有畏寒、发热等全身症状、慢性感染时可见隧道口有肉芽组织增生且炎症持续时间在4周以上，患者多无疼痛感觉。

2．隧道感染隧道出口处红肿、触疼、渗液或流脓、沿隧道走向有压痛，周围组织肿胀硬结，隧道周围皮肤有灼热感，一旦脓肿形成，患处触之有波动感，可伴有高热和全身中毒症状。常合并腹膜炎的发生，表现为透析液混浊，腹痛、牙痛、反跳痛，恶心，呕吐及腹泻等。

（三）预防与护理

1．插管前给予预防性抗生素。

2．术后保持伤口敷料清洁、干燥，伤口愈合期不应行盆浴和游泳，在淋浴时应使用人工肛袋保护出口。

3．妥善固定导管在离导管出口75px处用胶布把导管固定在腹壁上，避免过多牵拉导管，换液时动作要轻柔。

4．隧道口愈合前避免举重物，用力过度、便秘，透析尽可能在伤口愈合后开始，若需早期透析，需取仰卧或侧卧位低容量透析。

5．定期清洗隧道口皮肤。方法是用碘伏（或络合碘）清洗导管口周围皮肤，然后用盐水擦洗管口（避免碘伏长期刺激管口，产生肉芽），并以无菌透气敷料覆盖（医院主张在覆盖的敷料上涂上少许百多帮软膏），每天或隔天进行一次，一般在洗澡后进行。

6．避免使用对皮肤隧道口处有刺激或可引起皮肤过敏的药物，不要强行揭掉隧道口的痂皮，可用生理盐水软化后取下。

7．一旦出现隧道口或隧道感染，则给予局部用5%碘伏（或络合碘）消毒后，用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，最后用稀释的庆大霉素（庆大霉素8万单位加生理盐水1～2ml）浸湿纱布湿敷，每天l～2次。也有报道用稀释的庆大毒素液（庆大霉素8万单位加生理盐水4ml），在感染部位周围行局部浸润注射。

8．根据分泌物细菌培养结果，选用敏感抗生素，在培养结果未出来前，首先选用抗生素革兰氏阳性细菌的药物，给予腹腔和全身应用。

9．肉芽组织长成“赘肉”时，可用硝酸银棒烧灼。

10．经局部处理及全身用药后，临床症状无改善，应考虑拔除导管，重新置管。

二、细菌性腹膜炎

细菌性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹透患者退出腹膜透析治疗的主要原因。

（一）发生原因

1．置管时污染或加药过程污染。

2．透析液过期、透析液袋破损。

3．导管破裂或管路接头松脱。

4．换液技术不规范，连接导管与腹透管在拆接时污染接口。

5．隧道口隧道感染，皮肤表面细菌通过腹透管周围进入腹腔。

6．肠道、盆腔等处炎症直接蔓延至腹腔。

7．细菌通过血流从远距离播散到腹膜引起感染。

8．患者抵抗力下降。

（二）临床表现

1．透析液混浊、血性透析液、透析液中可见纤维条，部分病人因大量纤堆条堵塞管道，以致引流不畅。

2．腹痛、压痛及反跳痛。

3．恶心、呕吐和腹泻。

4．发热，以低（中）度发热常见．少数患者为高热，伴寒颤，败血症罕见。

（三）预防与护理

1．操作环境要干净，光线要充足，换液时暂时关闭风扇扣窗户，防止尘埃飞扬。操作前要洗手戴口罩，操作时不要对着管口咳嗽、打喷嚏。

2．要换透析液时，必须遵循正确的操作步骤，严格执行无菌操作。

3．认真做好导管出口处的护理，每天或隔天用碘伏（或络合碘）清洗导管口周围皮肤，然后用盐水擦洗管口，并以无菌透气敷料覆盖，以减少导管出口处皮肤细菌滋生的机会。

4．保持大便通畅，减少细菌穿过肠壁进入腹腔的机会。

5．切实做好家庭腹膜透析病人及家属的培训。

6．一日出现腹膜炎，立即留取透出液作常规和细菌学检查。更换连接短管。用1.5%透析液1～2L（以病人能耐受为度），每升加肝素8mg输入腹腔后，不停留即放出，连续冲洗腹腔3次，至透析液澄清。给予腹腔内使用抗生素，在培养结果未出前，先行经验性抗生素治疗（头孢第一代抗生素和氨基糖苷类抗生素）。

7．根据培养和药敏试验结果调整用药。严重感染者在腹腔用药的同时给予全身应用抗生素，多数患者在治疗48小时后临床症状改善。抗生素治疗时间一般为培养阳性后7天，总疗程为14～28天。如为绿脓杆菌和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，疗程要满28天。

8．加强支持疗法，补充蛋白质。

9．抗生素治疗无效时，应考虑拔管。

三、腹透液渗漏

（一）发生原因

与导管植入技术不当、解剖异常、愈合前过早开始透析、腹内压过高有关。另外，还有患者本身的危险因素如：肥胖、糖尿病、多产妇、长期应用类固醇药物、多次植管等。

（二）临床表现

1．切口或导管出口处渗液。

2．腹部水肿或腰围增粗。

3．阴囊、阴茎或阴唇水肿。

4．无全身水肿，但出现单侧的胸腔积液。

5．超滤量下降。

（三）预防与护理

1．提高植管技术，确保做好腹膜荷包固定导管，使用7号线结扎。

2．术后妥善固定外管。

3．对不需要紧急透析特别是有危险因素的病人，插管后尽量延迟开始透析时间，以利于伤口的愈合。

4．控制咳嗽和呕吐，保持大便通畅，降低腹压。

5．给予支持疗法，改善病人的营养状况。

6．一旦出现腹透液渗漏，侧暂停CAPD，改为小剂量卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹透2周，改做血液透析，大多数渗漏可及时解决。

7.难治性渗漏少见，一旦发生，需要进行CT扫描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复．必要时需重新植管。

四、腹膜透析引流不畅

（一）发生原因

l．机械性梗阻，如夹子或连接装置的旋钮未打开，输液管道受压、扭曲，为双向性阻塞。

2．大网膜阻塞导管，这种阻塞通常发生在手术植管后不久，可能与新的腹膜透析导管相容性有一定关系。当腹膜透析导管植入腹膜后，经过一段时间，导管外表的蛋白生物薄膜形成后，可减少大网膜对导管的包裹。

3．蛋白凝块、血块或纤维块阻塞导管。

4．充盈的膀胱或充盈的结肠压迫导管腹腔段末端。

5．腹膜粘连：由于腹膜炎引起腹膜粘连形成小囊袋，包围着透析管。

6．导管移位，也即导管腹腔段移上真骨盒，俗称“漂管”。

7．皮下隧道内透析管扭曲。

（二）临床表现

透析液流通不畅。可表现为单向或双向阻塞，单向性阻塞最常见，主要表现为透析液灌入腹腔通畅，而引流困难，双向阻塞表现为腹膜透析液灌入和引流均不通畅。

（三）预防与护理

1．检查透析液输入或引流的管道是否受压、扭曲、夹子和旋钮是否打开。

2．嘱病人不断改变体位，观察引流情况，询问病人大、小便情况，如果由于病人膀胱充盈，便秘所致，则嘱病人排空膀胱（必要时导尿），或口服缓泻剂，排出大便，通过上述处理，有相当部分病人腹透液引流恢复通畅。

3．如果引流液含肉眼可见的纤维蛋白，而又出现透析液引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白凝块阻塞所致。处理方法：用5～10mg肝素溶解于20ml生理盐水中加压注入腹腔，有时可将导管内的凝块冲走。也可以肝素5～10mg/L的浓度加入透析液中、再用手挤压透析袋，达到高压灌注冲洗的效果。以上方法如无效果，可采用尿激酶1万U，用生理盐水20ml稀释后，注入管内并封管5～10小时。

4．腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜。

5．如果是导管移位（通过腹部X光片确诊），可给予病人服用泻药，促进肠蠕动，迫使导管腹内段下降至真骨盘下。必要时在X光透视下用硬质金属或导针将导管末端置回膀胱直肠窝或子宫直肠窝。

6．隧道内透析管扭曲，因皮下隧道疤痕收缩所致，常需重新置管。

五、腹痛

（一）发生原因

1．植管过深，导管腹内段末端刺激腹膜。

2．入液过多，病人刚开始透析暂未适应。

3．透析液过冷或过热。

4．透析液偏酸。

5．患者出现腹膜炎，炎症因子刺激腹膜。

（二）临床表现

1．全腹胀痛。

2．弥漫性腹痛。

3．持续性腹痛或腹部压痛，反跳痛。

4．约有3％～4％病人出现会阴部及肛周部位疼痛，尤其在灌入透析液或引流透析液即将结束时更加明显，一般于植管后1～2周自行消失。

（三）预防与护理

1．透析初期，从小剂量开始。

2．透析液的温度应控制在37℃左右

3．减小引流袋与腹腔的距离，在引流接近结束下腹出现疼痛时，立即停止引流，开始灌入新的腹透液。

4．将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减轻疼痛，如果疼痛严重且持续时间较长，应将导管腹内段向外退出lcm左右。

5．在透析液中加入5％利多卡因5ml，可起到止痛效果。

6．透析液中加入碳酸氢钠，提高透析液的pH值。

六、血性引流液

（一）发生原因

1．植管操作中对腹膜及网膜管的损伤。

2．患者凝血功能障碍。

3．女病人的卵泡破裂，月经血流经输卵管排入腹腔。

4．腹膜炎发生时或腹腔慢性炎症粘连后，粘连带破裂出血。

（二）临床表现

1．引出的透析液为红色，一般发生在植管后开始透析时。

2．个别女性患者在月经期内出现血性引流液，当月经干净时，引流液变清。

（三）预防与护理

1．术中止血要彻底。

2．如为术后出血，采用未加温的透析液反复冲洗腹腔，可达到使腹腔内血管收缩，减少出血；腹腔内灌注透析液后，用腹带加压包扎腹部。经处理后流出的透析液仍较红，或进行性加深，则需要输血及请外科医生协助止血。

3．出现月经期的血性引流液则加强换液。

4．查凝血功能，如明显异常需补充凝血因子，贫血严重者予以输血。

七、腹腔积气

（一）发生原因

由于操作不慎致较大量空气进入腹腔内，主要发生在用自动循环腹透装置注入透析液时。

（二）临床表现

腰背疼痛，尤其座位或立位时明显，并可有肩胛区疼痛。腹部透视下可见游离气体。

（三）预防与护理

1．使用自动循环腹透装置注入透析液时严格执行操作规程。

2．若积气不严重常于数日内症状消失。

3．可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位引流，使腹腔积气随透出液排出。

八、疝

疝是腹膜透析中常见的并发症，以CAPD病人多见。多在腹痛后半年内发生，少数可发生于透析后一年：老年及儿童的发病率明显高于青壮年，而多产妇发生率尤高。

（一）发生原因

1．腹壁强度减弱，腹壁强度减弱最常见于某些组织穿过腹璧的部分，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，脐血管穿过的脐环，腹白线发育不全也是腹壁的薄弱点。特别是腹透植管术后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。

2．腹内压力增高，除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困难及妊娠等因素外，CAPDF病人随着腹透液注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加的重要原因。

3．手术方式及手术切口于疝发生的关系。选择旁中线切口植入腹透管脐疝的发生率明显减低。

（二）临床表现

一般无不适症状，仅表现为局部隆起，由于手术中腱韒愈合不佳，部分患者可能发生交通性积液出现阴囊或外阴水肿，但有时可因小肠嵌顿而发生肠梗阻症状：局部剧痛：腹部绞痛及机械性肠梗阻，腹膜刺激征等。

（三）预防与护理

1．在腹透植管术中，避免经腹白线切口或脐周切口，关闭腹腔时应严格细致缝合线筋膜或鞘膜。

2.PD最好在置管术后10～14天开始，开始时要从IPD过渡到CAPD,有条件者可考虑采用CCPD夜间腹透，减少腹内压。

3．治疗咳嗽与呕吐。

4．对原有腹部疝的病人应详细检查，并在腹痛前进行修补。

5．一旦出现疝予以手术修补。CAPD病人发生的腹股沟疝一般不提倡作手术疗法。特别是股疝及发生于成人的脐疝。尤其是疝块小，病史短者。对腹壁缺损较小而疝环也较少及嵌顿时间在3～4小时以上而局部压痛明显，有腹膜刺激症状，估计已发生绞窄的病人，可通过包括传统的疝成型术及聚丙烯纤维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗，术后暂停腹透，改行血透，12～14天后可继续腹透，有条件者可改行NPD减少病的复发。

九、胸腔积液

（一）发生原因

1．体内水分过多尿毒症病人腹透超滤下降，或饮食控制不良可致胸水增加，多为双侧的漏出液。

2．合并结核性的胸膜炎尿毒症病人机体抵抗力较差，结核发生率明显高于常人。

3．获得性或先天性胸﹣腹交通由于横膈先天性交通或腹透液注入腹腔使腹内压增加横膈的薄弱处破裂所致。由于胚胎发育因素，胸腹交通在右侧，多与左侧膈肌有心包覆盖有关。

（二）临床表现

症状可轻可重，胸腔积液量少时可无症状，或仅有轻微呼吸困难，易被忽视。胸腔积液多时，可表现为胸部胀满，呼吸困难，单侧胸水时，病人常述卧向患侧可使呼吸困难减轻，还可出现胸痛，体重增加，血压降低，部分病人可出现张力性胸水，严重时可引起血流动力学紊乱。胸部定位照片可见患侧致密影。

（三）预防与护理

1．暂停腹透，改为血透或改CAOD为IPD，并减少透析液用量，透析时取坐位或半坐卧位。

2．行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以改善呼吸功能。

3．行胸腔粘连术，可使用四环素、自体血（4Oml)OK﹣等胸腔注射，使横膈缺陷闭合。

4．必要时手术修复缺陷的横膈。

十、腰背痛

（一）发生原因

1．腹透液引起腹腔内压力增加，站立时脊柱前突，对下腰背部肌肉是一种负荷，使腰背部肌肉疲劳。

2．用自动循环腹透装置注入透析液时，可能会引起空气的注入，急性气腹可引起持续性肩背部疼痛。

3．原有腰椎退行性病变或代谢性骨病及椎间盘疾患在腹内压增加后复发。其他脊柱外疾病如肥胖、腹肌薄弱及髋部关节炎等，也可引起腰背部的疼痛。

（二）临床表现

腰背部疼痛，或有活动障碍，局部可有压痛。

（三）预防与护理

1．消除引起腰背部疼痛的原因，训练腰部肌肉。

2．如为气腹引起的腰背部疼痛，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位，促进气体排出。

3．对症治疗，局部按摩或理疗，必要时可加用非甾体类抗炎药。

4．改CAPD为IPD，有条件者可改为NPD或NIPD。

十一、消化不良

（一）发生原因

l．尿毒症导致胃肠黏膜水肿。

2．腹腔内容量和压力骤然升高。

3．腹痛时透析液中的葡萄糖经腹膜吸入血管内，导致食欲下降。

（二）临床表现

1.患者在首次灌入腹透液时出现明显的腹胀不适。

2．部分病人出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等不适。

（三）预防与护理

1．开始透析时，由IPD过渡到CAPD，从小容量开始，让患者逐渐适应向腹腔内灌入腹透液的过程。

2．糖尿病病人尽量避免使用高浓度葡萄糖腹透液，可以选择使用含氨基酸透析液。