自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗

导读

自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。上篇文章中我们简单介绍了SBP的病因、风险因素和临床表现，现在我们一起来了解SBP的诊断、管理及预防。

见以下列表：

▲继发性细菌性腹膜炎

▲内脏穿孔

▲肾盂肾炎

▲血管性水肿

▲阑尾炎

▲女性膀胱炎

▲肠系膜缺血影像

临床特征无法将自发性细菌性腹膜炎与继发性细菌性腹膜炎区分开来。然而，继发性细菌性腹膜炎患者往往存在可手术治疗的感染源（如十二指肠溃疡穿孔、肾周围脓肿）。

无内脏穿孔的继发性细菌性腹膜炎，腹腔液分析都显示中性粒细胞计数急剧升高，革兰氏染色和培养显示多种生物（通常包括真菌、肠球菌），以及至少两个以下标准：

?总蛋白大于1g/dL

?血清乳酸脱氢酶高于正常上限酶

?血糖低于50mg/dl

美国肝脏疾病研究协会(AASLD)发布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建议，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒细胞(PMN)计数≥细胞/微升（在没有近期β-内酰胺类抗生素暴露的情况下）应接受经验性抗生素治疗（例如，静脉注射第三代头孢菌素，优选头孢噻肟2g，每8小时一次）；最近暴露于β-内酰胺类抗生素、中性粒细胞计数≥细胞/微升的肝硬化患者，应接受基于本地的细菌药敏试验的经验性抗生素治疗；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（毫克每天两次），作为静脉注射头孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌症的情况下:

?既往暴露于氟喹诺酮类药物

?呕吐

?休克

?II级（或更高）肝性脑病

?血清肌酐大于3mg/dl

患者腹腔液中性粒细胞计数＞细胞/μ，无论腹腔液革兰氏染色结果，都应作为自发性细菌性腹膜炎治疗。应尽快启动抗生素治疗。

对于腹腔液中性粒细胞计数＜细胞/μ的患者，管理取决于腹水流体培养的结果。培养结果呈阳性的患者应按照自发性细菌性腹膜炎治疗。完全无症状、但培养结果呈阳性的患者，可能不需要治疗，但必须在24-48小时内接受随后的穿刺。

所有腹膜液中性粒细胞计数为-细胞/μ、出现症状的患者均应治疗自发性细菌性腹膜炎。

一项双盲、安慰剂对照、随机对照试验显示，益生菌治疗结合抗菌药物治疗不能提高自发性细菌性腹膜炎的治疗效果。该项研究中，Pande等人发现28个月内，例患者随机分配到诺氟沙星mg和益生菌治疗或安慰剂组，并没有改善原发性或继发性预防的效果，或降低肝硬化伴腹水患者的死亡率。

针对以下高风险组，门诊预防显示可以预防自发性细菌性腹膜炎：

?急性消化道出血患者合并腹水

?腹水蛋白水平＜1克/分升的患者

?原发性自发性细菌性腹膜炎患者

门诊预防方案包括以下：

?诺氟沙星-每天mg

?环丙沙星-每周mg

?每周五个剂量的强效复方磺胺甲恶唑（星期一至星期五）

美国肝脏疾病研究协会年指南建议，成人肝硬化患者SBP发作后存活下来的应该接受长期诺氟沙星、复方新诺明预防。

然而，越来越多的证据表明，使用质子泵抑制剂和选择性肠道去污染导致致病性和耐药菌的发展增加。此外，尽管有证据表明，自发性细菌性腹膜炎的初级预防会延缓肝肾综合征的发展并提高生存率，但一项前瞻性研究表明，自发性细菌性腹膜炎患者长期诺氟沙星治疗后发展为喹诺酮类药物耐药的自发性细菌性腹膜炎。

编译自：SpontaneousBacterialPeritonitisTreatmentManagement.Medscape.Jun15.

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