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主编说
本期主编
南京大学商学院教授博导
回顾,医学界有很多令人振奋的消息,但同时伤医事件仍然层出不穷。急诊室这个本该紧急挽救生命的地方,反倒成了医护人员们最容易被伤害的地方。医生会因为患方主观的误解被伤害,也会因为各种客观条件的不足被伤害。繁一再次邀请到钱健医生,帮助大家了解伤医事件背后医生的无奈到底来自何处。
急诊医生的成长往往是这样的:
开始胆小,因为大部分病都没见过,尤其是危重症,书本上的知识难以融会贯通,容易漏诊误诊;
数年后,见过也抢救过大量的急诊患者,经过大风大浪,也看过小毛小病,胆子越来越大,感觉可以应付一切;
从业十年以上,职称提高了,学术能力和工作能力增强了,但胆子却又越来越小,因为有了很强的风险观念:
我们需要不停地评估患者疾病恶化的风险,评估家属能否理性地接受病情恶化和死亡的情形,甚至评估自己被辱骂殴打的风险。
诊疗思考的流程也有了很大的变化:
从当年的什么病?怎么治?
逐渐变成了什么病?会加重或死亡吗?家属态度怎么样?需要怎么沟通?我会被骂或者被打吗?
当年在诊室胸有成竹、神采飞扬的小年轻变成了小心谨慎、波澜不惊的大叔,还时常回头看看背后是不是站了人。
如果有人,便会礼貌的让他站在自己的对面而不是后面。
在任何一个场所沟通,都会事先了解建筑物的格局,以及沟通失败遭到威胁的逃生路径,甚至连电动门的开关速度也在考虑之中。
急诊科为何会成为最高危的科室?
在回答这个问题之前,我首先给大家解释下什么是急诊科。
急诊医学包括急诊、危重病急救、灾害救援、院前急救等。
急诊科就是以急救医学为理论基础,并且承担相应职责的科室。
可见,“急”、“危”、“重”是急诊患者的疾病特点,这势必会导致患者自身和家属普遍流露出急切、焦虑、恐慌的情绪。
精神压力下,一些人控制不住情绪,对急诊医护不能充分信任,很容易出现针锋相对,甚至肢体冲突,极端情况下就会造成伤害。
所以不难理解急诊科里的医护人员人身安全为何如此高危。
然而,事实远远比我们以为的还要残酷:
事件一
医院里的意外猝死
早上10:20。
一位老年男性来急诊就诊,没有家属陪伴,该患者已经“上腹痛伴呕吐五小时”。
医生按正常流程,先询问病史,既往有糖尿病,然后查体心肺听诊正常,未见腹膜炎体征,最后开检查单,叮嘱患者等检查结果报告出来后再行复诊。
然后,继续叫号诊疗下一位患者。
该老年腹痛患者便自行缴费,完善检查,并在检验科旁的走廊上等待结果。
20分钟后检查报告还没出来,患者被一位路过的扫地阿姨发现面色晦暗,瘫软在扶手椅上,已经昏迷。
紧急通知抢救,化验结果在抢救过程中也出来了:血糖40.8mmol/L,白细胞32.5×10^9/L,心电图T波低平。
经过半小时心肺复苏,患者仍无生命迹象,死亡诊断:糖尿病高渗状态,酮症酸中毒?心源性猝死?
电话联系家属,告知患者猝死。
医院,并在了解诊疗过程后,表达严重不满,医院必须给个说法。
期间家属措辞激烈,出现肢体冲突,值班医生头面部软组织受伤,眼镜被打碎,值班护士被击倒,右肘部受伤。
医院保安隔离人群,并报警,警方介入,走司法流程。
钱医生分析:高危来源于疾病的不确定
患者的病情符合急诊科的“危”吗?
很遗憾,光看生命体征和查体情况,并不能显示出病危。
所以,医生只是按照正规的医疗流程,先检查后治疗,针对不明原因的腹痛,也不能随意开止疼针用于病人。
检查出来前,患者发生猝死,这是谁都不愿看到的事情。
患者家属的愤慨,我们也能理解,人活着走出家门,医院却阴阳两隔。
但是,医生并不是预测未来的先知,就算再厉害的医学专家,也不能完全准确的预知死亡。
我们往往医院后的处理,却忽视了疾病本身的发展:
10医院,5个小时前已经天明,这期间如果能早一医院,如果在等待检查结果的时候,有人陪伴患者。
也许,结局就不是这样。
事件二
醉汉的纠缠
晚间22:30。
一位意识不清的年轻男性患者被推进了急诊科。
一群满身酒气的“兄弟姐妹”进了大厅,开始大喊:
“快给我们挂号!你看他喝醉了,吐的到处都是!”
预诊护士还没来得及查看,患者就被人群送入了诊室。
护士只能在后面跟着跑:
“您还没有挂号呢,我们还要对患者进行生命体征的测定!”
人群中一个多斤的醉汉,操着巨大的嗓音大喊:
“挂什么号?你们看人都这样了吗?先给我们挂水!”
无奈,值班医生只能先检查患者。
医生仔细地查看了患者生命体征:瞳孔正常、听诊心肺未见明显异常,躯体未见血迹和外伤痕迹。
于是,医生和护士只得再次给患者的“兄弟姐妹”解释,医院现在是信息化管理,就诊必须先挂号才能进系统。
医院收费管理软件his系统示意图
而这位暂未危及生命的患者,必须按照常规的挂号、缴费、药房配药、输液的流程进行治疗。
可斤醉汉不依不饶,其他“兄弟姐妹”医院不抢救,对着值班医生指指戳戳,并威胁说:
“我兄弟要是有什么三长两短,我们就要你的命!”
医生被打得在人群中接连闪躲,随后数名保安赶到,纠纷被暂时平息。
此时离这群人到达急诊已经过去二十分钟,醉酒的男子还躺在的担架上。
钱医生分析:高危来源于患者的不理解和不理智
患者的病情符合急诊科的“急”吗?
当然急,都醉的不醒人事了。
医生的评估及时吗?
当然及时,没挂号都给患者查体了。
医生要求先挂号,有延误患者治疗吗?
显然没有,因为“急”不代表“重”。
那医生为什么收到了威胁?
大家应该已经都看出来了,因为陪同的家属朋友情绪过分激动。
这种情况之所以会发生,是因为每个人都认为自己一定是急诊室里那个最重要的病人,全然不理会医生的安排。
事件三
发热患者的等待
某日一早,一位发热的患者至普通内科门诊就诊。
此时,门诊已经人满为患,患者在等待2小时后终于见到医生。
医生接诊后,先给予患者血常规检查,结果提示血象明显升高,拟输液治疗。
医生在病历上没有打印药品处方,而是手写处方,因为按照规定,医院(医院)全面停止门诊患者静脉输液。
注意,只停门诊,没说急诊不能输液哦。
有的患者真的需要输液,又挂了门诊号怎么办?
那就去急诊再挂个号输液呗。
于是,这个患者拿着病历和化验单来到急诊,顺利拿到了输液号,走进急诊内科诊室,扫号报到,等待叫号。
这时,屏幕提示:
“您前面还有40位患者”。
这下患者和家属彻底急了,发烧全身乏力,门诊排队、检验、复诊花了3个多小时,眼看终于能得到治疗了,却被告知他前面还有40位患者。
所以,患者和家属自然情绪激动,冲进诊室就大吵大叫:“我们门诊都排了几个小时了,来了半天,一直在发烧,来急诊居然还要让我们等!”
这样的抱怨,每天都在急诊发生很多次。
急诊医生只得淡淡地回答:“我们也没办法,国家有要求,门诊不能输液,急诊可以输液。但急诊的还有很多危重症在候诊,我们不可能给您优先开药的,毕竟分级诊疗是急诊的最基本工作原则。”
患者此刻情绪已经完全上来,依然在争执。
医生只能被迫停下叫号,一遍一遍地解释:
“我们只能先看危重的,您看您再等一会儿吧,如果我给您优先了,那后面心梗、脑梗的病人是不是都要被耽误呢?”
后续的发展只能看病人的理解了,有的吵完继续等待,而遇到遇到固执蛮横的人,甚至会拳脚相加。
钱医生分析:高危来源于上级政策和客观条件的不匹配
患者的病情符合急诊科的“急”吗?
不急,感冒发烧不是急重症。
为什么来急诊?只因为患者需要输液。
实际不止发热,急诊的输液还包括每年来挂“脑梗水”的,挂保肝水的,定期来输“抗癌液”或环磷酰胺等免疫调节剂的,也有血液病需要定期来预约输血的,此外还有想优先做CT的等等。
可以说这些患者都不符合急诊的诊疗范围,这些工作都不是急诊应当承担的工作。
但政策既然出来,就要有变通的对策,所以急诊被迫承担这些工作,急诊资源被大量消耗。
病人却对这些一无所知,更别说理解政策。
急诊医生需要服从政策,需要人文关怀病人,却不断的被指责,甚至遭受辱骂和拳脚。
事件四:
急诊室的无奈
下午18:00,门诊已经停诊,排队等待和留院观察的患者充满了急诊室和输液大厅。
预诊台护士反复告知前来就诊的患者:
我们实行分级诊疗制度,非急症、重症,请明日门诊就诊。
大多数患者都能够理解,但还是有一些慢病或轻症的患者坚持在急诊就诊,预诊台前的队很快蔓延十余米,抱怨声不断。
此时,送来一位肺癌化疗结束一周后的老爷子,发热、严重气喘、脉氧92%、血压稍高。
医生查看病人,考虑有肺部感染,完善相关检查检验。等待结果的过程中,老人家症状加重,脉氧降到了87%,血气分析I型呼吸衰竭。
必须立即给与患者安排吸氧,并且考虑病情危重,准备送进抢救室。
但此刻被告知,抢救室已无床位,连监护仪和吸氧的氧源都一起用完了。
因为病人太多,医院的各个科室都满床了,但危重病人还是被不断的转运过来,抢救床位自然就不够了。
10张床的抢救室加到20床的情况屡见不鲜,医护在抢救室里走路都需要踮脚收腹。
那找一张平车吧,对不起,平车也用完了。
你看诊室里已经躺了14个患者,输液室里躺了11个患者,抢救室加床又拿去10多个平车,哪里还能有躺的地方呢。
最终医生只能让护士拿来了小型氧气瓶,患者只得坐在轮椅上,检查、开药、输液治疗。
呼吸科会诊结果当然也是没床了,那就只能急诊留院观察治疗了。
急诊没床没平车,那就继续坐着,患者和家属也不愿转院,因为“大”医院都是这样,换一家也不一定有床,患者这么重哪里还敢转呢?
值班医生晚间持续不停看诊的同时,还要每隔1小时左右来照顾一下患者。
而这位肿瘤化疗后并发肺炎的老年患者,就在轮椅上坐了一夜,目睹了数名急诊危重患者因无抢救床位被迫转院,也目睹了连医院留观病人。
直到清晨,这位患者终于有了一张可以躺下休息一会儿的平车。
钱医生分析:高危来源于急救资源相对不足
患者的病情符合急诊科的“危”和“重”吗?
当然危重,都呼吸衰竭了。
急诊医生尽力处理了吗?
显然处理了,还无奈承担了风险。
试想,就算让一个普通发热病人坐在轮椅上一夜,滋味都不好受,况且是这么一位危重患者。
如果遇到好说话的家属,还能够理解,知道这是实在没有办法;
如果遇到不好说话的家属,抱怨、吵闹、找领导投诉就会接踵而至。
患者来的时候已经严重低氧呼吸衰竭了,猝死风险十分高,如果这一夜患者病情进一步加重了呢?如果真的死了呢?
急诊医生有责任吗?是不是要被殴打,甚至“血债血偿”呢?
类似的情况每天都在发生。
比如血小板严重减少的出血高风险患者,急诊就诊,血库却没有血小板供应;医院危重症患医院,却因专科无床,在急诊滞留,这种事例真是比比皆是。
我已经记不清有多少次抢救无床,就地心脏按压、气管插管的场景了。
作为一名急诊医生,这些年来,工作中总会顶着巨大压力,战战兢兢的处理每一位病人。
因为从医的宣言“我要竭尽全力,采取我认为有利于病人的医疗措施,不能给病人带来痛苦与危害。”
作为医生,和患者家属的追求本来是一样的,都是希望患者尽快康复。
人的生命只有一次,所以我们敬畏患者的生命,极尽所能进行救治。
但我们急诊医生的生命是不是也只有一次呢?
我们都很惜命,但我们依旧热爱我们的工作,请至少能够给我们安全的工作环境。
作者简介
钱健
医院急诊科
主治医师
编辑:党蓓蕾
长按