腹膜透析真菌性腹膜炎的诊疗要点

腹膜透析（腹透，PD）相关腹膜炎是腹透患者最常见的并发症之一，也是导致腹透患者技术失败的主要原因。严重腹膜炎可导致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是长透析龄和老年腹透患者。

而PD患者因长期置入腹膜透析导管，部分患者长期营养不良，以及腹膜炎长时间使用广谱抗生素，使得其真菌感染风险增加，真菌性腹膜炎发生率约占腹膜炎的3%-6%。本文就真菌性PD相关腹膜炎的诊疗进行了概述。

真菌性腹膜炎的临床特点

真菌性腹膜炎的主要致病菌为念珠菌属，好发于腹膜炎反复发作、使用免疫抑制剂及长期使用多种抗生素患者。临床症状与细菌性腹膜炎相似，最常见的临床表现包括腹透液浑浊和腹痛，发生率分别为90%和75%。腹痛通常为弥漫性全腹疼痛，可能与恶心、呕吐、便秘等相关。大部分患者体温升高。部分患者症状较轻，包括腹部轻微疼痛及低热等。腹部查体时出现腹肌紧张，腹部压痛及反跳痛阳性。

真菌性腹膜炎如何诊断？

真菌性腹膜炎与细菌性腹膜炎诊断标准相同，满足下列3项中任意2项即可诊断为腹膜透析相关性腹膜炎：

?腹腔感染症状；

?腹膜透析液浑浊并且透出液中白细胞≥×个/L，多核细胞50%；

?革兰氏染色找到致病菌或者腹膜透析液培养阳性。

真菌性腹膜炎诊断标准为透析液分离和/或至少1次培养出真菌。

真菌性腹膜炎如何治疗？

国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南（ISPD）推荐：一旦确诊建议立即拔管；选用合适的抗真菌药物治疗至少2周。

抗真菌治疗方案应基于患者的临床表现、培养结果、药物敏感性及患者反应，给药方式分为口服、腹腔注入或者静脉全身用药。抗真菌药物种类和特点如下：

?多烯类：通过与真菌细胞膜上的醇结合，形成一个跨膜通道，迫使细胞漏出和死亡。主要包括两性霉素及其含脂复合制剂。为广谱抗真菌药，对念珠菌具有高度、快速杀菌活性。肾毒性和输液相关全身反应是其缺点，脂质体毒性降低。

?唑类：抑制14-α脱甲基酶，抑制真菌细胞膜麦角固醇合成，使其通透性增加。主要包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑。对白念珠菌均有高度抗菌活性，对光滑念珠菌、克柔念珠菌活性较低或耐药。

?棘白菌素类：抑制1,3-β葡聚糖合成酶复合物形成而破坏细胞壁。目前有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。对各种念珠菌均有良好抗菌作用。

?嘧啶类：转变成氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶，干扰DNA合成。代表药为氟胞嘧啶，易出现耐药，很少单药应用。

ISPD指南推荐药物的用法用量如下：

两性霉素B联合胞嘧啶用于初始治疗，但两性霉素B静脉给药时，蛋白结合率90%，腹腔药物分布低，腹腔局部应用时存在较大腹膜刺激性，可引起化学性腹膜炎和疼痛。氟胞嘧啶需监测其药物浓度，其峰浓度需维持在25-50mg/ml。

棘白菌素类治疗5-7天后，若患者情况稳定，培养结果对伏立康唑敏感，或者经治疗后重复培养阴性，可改为氟康唑。若为光滑念珠菌，建议使用棘白菌素类。两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）用于其他药物不耐受或耐药，亦可将两性霉素B加至腹腔局部治疗（2-4mg/L），但易引起腹痛和腹膜粘连。对于无明显迁徙病灶的患者，建议疗程持续至培养阴性，临床换届后2周。

参考文献：

[1]年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读.临床内科杂志.;34(1):70-72.

[2]真菌性腹膜炎诊治进展.临床军医杂志.;45（8）:-.

[3]真菌性腹膜炎的诊断及治疗.中国血液净化.;7（3）:-.

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